Статьи

Лечение опущения матки. Гибридная революция 2017 года

автор:  Шкарупа Дмитрий Дмитриевич 

 Руководитель Северо-Западного Центра Пельвиоперинеологии


Никого не устраивает то, что происходит сегодня с хирургическим лечением пролапса тазовых органов ((ПТО) для простого обывателя более понятен термин опущение или выпадение матки)). Десять лет назад наши нерадивые коллеги с энтузиазмом ставили сетки КОМУ надо и не надо и чаще всего ТАК, как не надо… Потом начались закономерные осложнения и юридические гонения в США, как следствие – страх и трепет в Европе. Стала модной заслуженная и незаслуженная "травля сеток". И вдруг (когда почти все крупные фирмы перестали производить имплантаты для лечения ПТО) профессиональное сообщество обнаружило, что ничего кроме пресловутой сакрокольпопексии, кольпоррафии  и пессариев не осталось… На сегодняшний день мы стоим на распутье и нуждаемся в новой технологии, которая бы дала новую жизнь влагалищной хирургии тазового дна.

В 2015 году в стенах нашей клиники начала зарождаться концепция гибридной реконструкции тазового дна. Эта технология оказалась настолько удачной, что на сегодняшний день она отвоевала более 80% территории у традиционных способов хирургического лечения пролапса тазовых органов (ПТО) в нашем стационаре.

Суть идеи заключается в том, что в абсолютном большинстве случаев достаточно использовать синтетический сетчатый имплантат только там, где он обеспечивает абсолютное и неоспоримое преимущество перед всеми доступными технологиями, предполагающими использование нативных тканей. Это апикальный уровень поддержки, или I уровень по DeLancey, или уровень крестцово-маточно-кардинального связочного комплекса.  На II уровне чаще всего вполне достаточно добротной пластики собственными тканями, так как нередко проблемы передней и задней стенок влагалища – лишь следствие разрушения вышележащих структур. В качестве такой надёжной нативной реконструкции была предложена так называемая субфасциальная кольпоррафия, накладываемая на внутреннюю поверхность влагалищной стенки при условии, так называемого «субфасциального разреза», когда диссекция происходит строго в бессосудистых паравагинальных пространствах.  Дело остаётся за малым – объединить первое и второе! Нами была разработана оригинальная методика наложения субфасцильной кольпоррафии швом по Холстеду с привязыванием нити, проходящей через всю длину стенки влагалища, к апикальному слингу. Последний же обеспечивает надёжную фиксацию всей этой объединённой конструкции к крестцово-остистым связкам. На рисунках 1А  и 1В можно найти все вышеописанное. 

Субфасциальная кольпоррафия 1.jpg

Рисунок 1 (оригинальная методика наложения субфасцильной кольпоррафии швом по Холстеду с привязыванием нити, проходящей через всю длину стенки влагалища, к апикальному слингу).

Уважаемый читатель наверняка утомился, читая предыдущий громоздкий абзац.

Но за скучным описанием стоит почти революционная технология, которая, на наш взгляд, вполне может стать базовой методикой реконструкции тазового дна на ближайшие годы. Она получила название «гибридной» так как предполагает совместное применение протезирующей и нативной пластики, обеспечивая при этом результат, значительно превосходящий простую сумму слагаемых! 

 
Итак, в чем же преимущества? 

1. Революция происходит без потрясений. 

При последовательном рассмотрении этапов предлагаемой операции ничего сверх-инновационного или «посягающего на основы» нет. Крестцово-остистая фиксация известна уже более пятидесяти лет, являясь одной из самых изученных технологий устранения апикального пролапса. Однако традиционный вариант этой операции крайне непрост технически и нередко приводит к специфическим побочным эффектам (боль в ягодице и диспареуния), что серьёзно ограничивает применение данного подхода. Билатеральная (или унилатеральная) крестцово-остистая фиксация апекса с применением сетчатой ленты из монофиламентного полипропилена значительно упрощает технологию и минимизирует риски.

Кольпоррафия же – одна из самых часто применяемых методик в лечении ПТО. Мы просто глубоко усовершенствовали данную методику, предложив накладывать швы на по-настоящему прочные ткани и делать это одной нитью, а в ряде случаев – даже нерассасывающейся нитью.

Фокус же заключается как раз в создании единой конструкции, когда мы соединяем хорошую кольпоррафию с надёжной апикальной фиксацией при помощи сетчатого эндопротеза.

2. Имплантат не имеет прямого контакта со стенками влагалища. 

При корректной технике гибридной реконструкции тазового дна сетка расположена кпереди или кзади от шейки матки и укрыта дополнительным слоем влагалищной фасции. В результате передняя и задняя стенки влагалища свободны от «синтетики», что позволяет им сохранить физиологическую подвижность и не вызывает вопросов связанных с «интенсивной половой жизнью».

3. «Самонастройка» положения имплантата. 

Гибридная технология предполагает  троакарное проведение эндопротеза-ленты через крестцово-остистые связки. То есть сетка стоит без жёсткой фиксации к связкам. При ранней активизации пациентки (вечером в день операции) имплантат имеет возможность «релаксироваться», то есть частично сместиться в тканях в случае избыточного натяжения, сформированного во время операции.  Это в значительной степени профилактирует хронический болевой синдром.

4. Технология универсальна. 

Гибридная методика является стандартом, на основе которого можно осуществить множество вариаций, предполагающих переднюю, заднюю реконструкцию, их сочетание, устранение постгистерэктомического пролапса, дополнять реконструкцию тазового дна, выполняемую «большими имплантами» и так далее.

5. Технология воспроизводима. 

В отличие от крестцово-остистой фиксации или высокой крестцово-маточной фиксации (операция McCall)  предлагаемая гибридная методика детально стандартизована на каждом этапе. Однако безопасное её исполнение требует от хирурга чёткого представления об анатомии области. Нельзя делать эту операцию, если не удаётся однозначно верифицировать крестцово-остистые связки, седалищные ости, прямую кишку.

6. Снижается стоимость лечения. 

В большинстве случаев для реализации гибридной технологии достаточно одного недорогого эндопротеза-ленты и нескольких упаковок нитей. По ценам 2017 года и при использовании продукции предприятия Линтекс это не более 17 т.р., что позволяет с лёгкостью укладываться в тарифы ОМС.


В конце 2016 – 2017 году мы опубликовали первые достоверные данные о гибридной технологии на всероссийском и международном уровне в ведущих журналах.

Статьи1.jpg
Статьи2.jpg

Кроме того, гибридная технология вызвала интерес у экспертов научных комитетов ежегодных конгрессов Европейской ассоциации урологов (EAU), Американской ассоциации урологов (AUA), Международного общества континенции (ICS) и Международного общества пельвиоперинеологии (ISPP), что выразилось во включении наших докладов в программы перечисленных научных мероприятий.

Гибридная методика передне-апикальной реконструкции тазового дна была представлена двумя докладами в Лондоне на конгрессе EAU-2017.  

Статьи3.jpg

На конгрессе AUA-2017 была представлена гибридная технология лечения постгистерэктомического пролапса.

Статьи4.jpg

В сентябре 2017 года гибридная методика также будет представлена на конгрессе ICS-2017 во Флоренции и конгрессе  ISPP-2017 в Брюсселе.

Все представленное выше говорит о том, что разработанный в стенах нашего Центра подход имеет очевидные перспективы. Будем надеяться, что отдалённые результаты операций окажутся столь же многообещающими. На сегодняшний день у нас под наблюдением находится уже более 1000 пациенток, которым были выполнены гибридные операции.  

 

Адрес и контакты
загрузка карты...

Санкт-Петербург, Наб. р. Фонтанки, д.154.

Организация лечения:

phone.gif +7 (911) 816-18-50 (пн-пт, с 10-00 до 19-00)

phone.gif +7 (911) 153-89-96 (пн-пт, с 10-00 до 19-00)

pc.gif

Через форму обратной связи

Адрес электронной почты:

info@uroportal.ru

urosdd@mail.ru

Клиника урологии работает в составе ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Минздрава России.

На базе госпитального комплекса Центра ежегодно проходит лечение более 17 тысяч пациентов и выполняется более 16 тысяч операций хирургического, онкологического, кардиохирургического, ортопедического и других профилей.

Наша клиника предоставляет пациентам возможность бесплатного хирургического лечения согласно государственной программе ВМП и ОМС/ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь). Большинство пациентов проходят лечение бесплатно (по полису ОМС).


Задать вопрос доктору
Пожалуйста, обратите внимание, что все поля формы являются обязательными для заполнения.