Статьи

Недержание мочи у мужчин: симптомы, причины, лечение, операция

автор: Шкарупа Д.Д.

Недержание мочи, или инконтиненция – это состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи, которое может быть выявлено визуально. Оно является гигиенической и социальной проблемой (Международное общество по удержанию мочи (ICS), 1975).

Эпидемиология недержания мочи у мужчин

Проблема недержания мочи имеет огромное социальное значение, поскольку этой патологией страдают более 200 млн. человек в мире [1]. Частота недержания мочи у мужчин по данным Hampell et al, 1997, колеблется от 1.6% до 24% . Так, проведенные многочисленные эпидемиологические исследования в разных странах мира, показали следующие значения недержания мочи у мужчин: 

  • в Португалии частота недержания мочи у мужчин составила 7,6 % [2]; 
  • в Испании средняя частота недержания мочи у мужчин составила 3,6 %. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом мужчин: 2,8 % в возрастной группе 45-64 года, 10,2 % в возрастной группе 65-74 года и 22,7 % у мужчин от 75 лет и старше [3]; 
  • в Бразилии недержание мочи было выявлено у около 11,8 % мужчин [4]; 

Такой разброс значений связан с отсутствием стандартизированного определения клинически значимого недержания мочи у мужчин и с разными методиками выявления этого состояния.

Расходы на решение проблемы недержания мочи представляют колоссальные цифры: в США, например, в 2001 году прямые затраты на недержание мочи составили 16.3 млрд. долларов, из которых 24% было потрачено на мужчин.

Классификация недержания мочи у мужчин

Недержание мочи у мужчин разделяют на следующие основные виды [5]: 

  • Ургентное – непроизвольная потеря мочи с предшествующим безотлагательным (императивным) позывом на мочеиспускание; 
  • Стрессовое недержание мочи у мужчин при напряжении; 
  • Смешанное - сочетание ургентного и стрессового недержания мочи у мужчин; 
  • Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия); 
  • Транзиторное недержание мочи.

Ургентное недержание мочи у мужчин

(urge incontinence) характеризуется наличием императивных (безотлагательных) позывов к мочеиспусканию и связанных с ними непроизвольных потерь мочи. Ургентное недержание мочи является признаком гиперактивности мочевого пузыря (ГАМП), которая в этом случае называется «мокрой», и встречается у 52-80 % мужчин с инфравезикальной обструкцией (ИВО), вследствие гиперплазии простаты (J. Wandaelle, 2001; P. Abrams, L. Cardozo, 2002; W. Steers, 2002) [8].

Стрессовое недержание мочи

У мужчин (stress incontinence) характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным давлением при отсутствии сокращений детрузора. В термине «стрессовое недержание мочи» под стрессом подразумеваются все факторы, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давления (кашель, смех, чихание, поднятие тяжестей, переход из горизонтального положения в вертикальное и т.п.). Среди причин стрессового недержания у мужчин лидирующее положение занимает хирургическое вмешательство в области простаты, чаще всего - по поводу рака (радикальная простатэктомия – 5-19 % [6]) и аденомы предстательной железы ( трансуретральная резекция (ТУР) – 1-2 % [7] ), когда повреждаются сфинктерные механизмы. Причиной стрессового недержания мочи у мужчин также может быть ослабление мышц таза, способствующее провисанию мочевого пузыря, которое приводит к сдавливанию шейки пузыря и изменению угла расположения относительно уретры.

Смешанное недержание мочи

У мужчин сочетает в себе признаки как ургентного, так и стрессового недержания мочи.

Также отдельно выделяют непроизвольное мочеиспускание вследствие переполнения пузыря (owerflow-incontmence), которое возникает в случаях, когда мочевой пузырь не может полностью опорожниться. Самой частой причиной у мужчин является выраженная ИВО у больных с аденомой и раком предстательной железы на фоне декомпенсации детрузора, когда развивается его гипорефлексия (арефлексия), снижение (отсутствие) сократительной функции, повышение растяжимости и, как следствие, появление остаточной мочи. Причиной недержания мочи у мужчин также могут стать стриктура уретры, повреждение или опухоль спинного мозга, а также осложнения некоторых заболеваний: диабета, рассеянного склероза, опоясывающего лишая, которые могут десенсибилизировать нервные клетки [9] .

Транзиторное недержание мочи

У мужчин возникает под воздействием каких-либо внешних факторов и исчезает по окончании их воздействия. Наиболее частыми причинами этого состояния являются острый цистит, алкогольная интоксикация, прием диуретиков, прием препаратов с антихолинергическим действием (антигистаминные, антидепрессанты, антипсихотические и антипаркинсонистические средства), прием альфа-адреноблокаторов и альфа-адреномиметиков, антагонистов кальция, нарушение опорожнения кишечника (Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., 1999).

Наибольшее значение и клинический интерес представляют первые три типа недержания мочи у мужчин, как наиболее часто осложняющие операции на предстательной железе.

Диагностика недержания мочи

Диагноз недержания мочи у мужчин после простатэктомии в соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации Урологии должен быть поставлен при двухэтапной оценке (рис. 1).

Первоначальная клиническая оценка включает:

  • Жалобы и анамнез
  • Физикальное обследование
  • Ультразвуковое определение остаточной мочи
  • Анализ мочи
  • Заполнение дневника мочеиспусканий и опросника International Consultation on Incontinence Questionnaire—Short Form (ICIQ-SF) [10]
  • Стандартизированный 1-часовой pad- test [11,12]

После проведенной первоначальной диагностической работы первой линии может быть начато лечение недержания мочи. Если лечение первой линии оказывается неэффективным, показана специализированная клиническая оценка, которая включает:

  • Уродинамическое исследование 
  • Контрольную уретроцистоскопию сфинктера и области анастомоза.


Лечение недержания мочи у мужчин

Лечение недержания мочи у мужчин зависит, в первую очередь, от патофизиологического механизма, лежащего в его основе.

Лечение недержания мочи у мужчин лекарственными препаратами

При ургентном недержании мочи терапия направлена на лечение симптомов гиперактивности мочевого пузыря. Патогенетически фармакотерапия должна быть ориентирована на миогенный и нейрогенный механизмы развития гиперактивности. Основным является фармакотерапия антихолинергическими препаратами (оксибутинин, толтеродин, троспиум). Реже применяют трициклические антидепрессанты (имипрамин), альфа-адреноблокаторы, антагонисты ионов кальция, аналоги вазопрессина, агонисты ГАМК, бензодиазепины и др. [13]

В настоящее время нет утвержденной фармакологической терапии недержания мочи у мужчин при напряжении. В последние годы была оценена эффективность действия Дулоксетина (duloxetine), который блокирует захват норадреналина и серотонина в ядро Онуфа (ядро Онуфровича) в пределах крестцового отдела спинного мозга. За счет увеличенной концентрации обоих нейромедиаторов, увеличивается действие половых мотонейронов, которые в свою очередь увеличивают тонус поперечно - полосатого уретральноо сфинктера, расслабляя детрузор [14]. Хотя количество проведенных исследований довольно низкое, существующие исследования показывают существенное уменьшение числа эпизодов недержания с Дулоксетином [15], и [16].

Немедикаментозное лечение недержания мочи у мужчин

Немедикаментозная терапия включает: тренировку мышц тазового дна (pelvic floor muscle training (PFMT))с применением метода биологической обратной связи (БОС), тренировку мочевого пузыря, поведенческую терапию, помогающие установить контроль над мышцами таза и процессом мочеиспускания. В последнее время все активнее используется нейромодуляция (основанная на электростимуляции), под которой подразумевают процесс формирования утраченного механизма мочеиспускания при помощи стимуляции нервных волокон слабым электрическим током. Наиболее эффективна стимуляция следующих компонентов: уретрального и анального сфинктеров, мышц тазового дна, волокон n. pudendus, n. tibialis, корешков сакрального отдела спинного мозга[17-22].

Хирургическое лечение недержания мочи у мужчин

Инъекционная терапия

Различные вещества (коллаген, тефлон, силикон, аутожир, аутохондроциты и др.), использовались в течение многих десятилетий в качестве агентов, увеличивающих объем. В целом, краткосрочные эффекты были хорошими, но долгосрочный уровень успеха плохим, потому что коллаген, аутожир и аутохондроциты быстро рассасываются [23], и [24]. Дополнительно, при инъекции коллагена существует риск анафилактической реакции. Полное удержание мочи было достигнуто у 17 % пациентов [24]. В нескольких исследованиях лечение с инъекцией Тефлона показало уровень удержания между 17 % и 76 % [25], [26], и [27]. После обнаружения Тефлона в лимфатических узлах, селезенке, легких и мозге, который был инъекцирован в наружний сфинктер в исследовании с животными - использование Тефлона в медицине было прекращено [28].

Вещества для инъекций, используемые в настоящее время, включают декстраномер/хиалюроник кислотный сополимер (deflux), пиролитические углеродистые микросферы (durasphere), полидиметилсилоксан (macroplastique) и полиакриламид (Bulkamid, DAM+). Все эти новые вещества для инъекций демонстрируют более медленное рассасывание, не нанося вред другим органам [29], и [30].

Терапия стволовыми клетками

Первые результаты инъекции 63 пациентам с простпростатэктомическим недержанием мочи аутологичных миобластов и фибробластов были опубликованы Strasser и соавт. в 2008. Они продемонстрировали удержание у 65 % и улучшение у 27 % пациентов [31]. Другие группы не были способны подтвердить эти данные.

Лечение недержания мочи у мужчин, при помощи слингов (петель):

Слинговые системы , фиксируемые к кости

Слинг Invance представляет собой петлю из полиэстера, покрытую силиконом, которую помещают под бульбарный отдел уретры через промежностный разрез. Петлю фиксируют к обоим лобково-седалищным ветвям тремя титановыми винтами. [32-34]

Invance.jpg

Регулируемые слинговые системы

Система REMEEX - это регулируемый субуретральный слинг. Система состоит из монофиламентной петли, связанной через 2 натянутые монофиламентные нити с надлобковым механическим регулятором. Регулятор – постоянный подкожный имплант, расположенный над фасцией прямой мышцы живота на 2 см выше лобка [35], [36].

Remeex.jpg

«Функциональный» ретроуретральный слинг

«Функциональный» ретроуретральный слинг (AdVancesling) – это инновационный слинг, в котором впервые предлагается ипользовать подвешивающий, a не обстуктивный подход. По мнению разработчиков, слинг восстанавливает измененную анатомию после радикальной простатэктомии, перемещая слабые и опущенные структуры, поддерживающие сфинктер, к прежнему дооперационному положению. Таким образом, может быть достигнуто первоначальное удержание. Однако большинство экспертов, несмотря на весьма активную рекламную кампанию, не прониклись идеей «функционального слинга» и убеждены, что механизм действия Advance аналогичен «обычным» слингам.

Advance.jpg

Самофиксирующийся слинг - УроСлинг мужской (Линтекс)

УроСлинг мужской представляет собой оригинальную (не имеющую аналогов) разработку российских ученых-урологов в сотрудничестве с предприятием Линтекс (г. Санкт-Петербург). Этот эндопротез создан специально для трансобтураторной методики имплантации. Уникальность УроСлинга мужского в том, что благодаря особой конструкции он позволяет достичь значительной компрессии бульбозного отдела уретры с последующей атравматичной фиксацией к нижним ветвям лонных костей без дополнительных приспособлений (шурупов, гарпунов и т.д.). Методика имплантации УроСлинга мужского проста и воспроизводима. Опыт применения данного эндопротеза составляет более 1 года. При минимальных побочных эффектах эффективность операции составляет более 70 %. Материал и структура инновационного изделия схожи с таковыми у традиционного УроСлинга, успешно используемого в лечение недержания мочи у женщин уже в течение 4 лет.

UroSlingMale(1).jpg

Система ProАCT

Система ProACT – это регулируемый метод лечения; Два баллона помещаются билатерально на шейке мочевого пузыря. Титановые порты помещаются в мошонку для регулирования объема. Послеоперативная подгонка очень проста и необходима только местная анестезия. Эта система впервые была введена в 2000 г. Данный подход не получил широкого распространения, так как имплантация баллонов - достаточно "тонкая" операция, которая может быть сильно осложнена в условиях выраженного рубцевания вокруг уретры, как это часто бывает после радикальной простатэктомии. В "неумелых" руках вероятность положительного результата невысока. [41-43]

ProACT.jpg

Искусственный мочевой сфинктер

Искусственный мочевой сфинктер (AUS), несмотря на новые хирургические методы лечения, является золотым стандартом хирургического лечения мужского недержания мочи. С тех пор как впервые был имплантирован AS-721 в 1972 искусственный сфинктер был модифицирован несколько раз до современного AS-800. Имплантация является дорогостоящей, требует инвазии и опытных хирургов. При этом высока степень инфицирования и уретральной атрофии из-за длительного воздействия высокого давления на уретру. Кроме того, пациент должен быть умственно и физиологически способен обращаться со сфинктером.[44-47]

AMS-800.jpg


Список использованной литературы:

[1] Sampselle CM, Palmer MH, Boyington AR, O'Dell KK, Wooldridge L.Prevention of urinary incontinence in adults: population-based strategies. Nurs Res. 2004 Nov-Dec;53(6 Suppl):S61-7. 
[2] Correia S, Dinis P, Rolo F, Lunet N. Prevalence, treatment and known risk factors of urinary incontinence and overactive bladder in the non-institutionalized Portuguese population. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Aug 14. 
[3] Espuña-Pons M, Brugulat Guiteras P, Costa Sampere D, Medina Bustos A, Mompart Penina A. Prevalence of urinary incontinence in Catalonia, Spain. Med Clin (Barc). 2009 Aug 3. 
[4] Tamanini JT, Lebrão ML, Duarte YA, Santos JL, Laurenti R. Analysis of the prevalence of and factors associated with urinary incontinence among elderly people in the Municipality of São Paulo, Brazil: SABE Study (Health, Wellbeing and Aging). Cad Saude Publica. 2009 Aug;25(8):1756-62. 
[5] Abrams P., et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. 2002 
[6] Лопаткин Н. Клинические рекомендации «Урология». – М.:ГЭОТАР-Медия, 2007. – С. 9 
[7] Лопаткин Н. Клинические рекомендации «Урология». – М.:ГЭОТАР-Медия, 2007. – С. 254 
[8]Аляев Ю., Григорян В., Гаджиева З. Расстройства мочеиспускания. – М: Литература, 2006. – С.37 
[9]Аляев Ю., Григорян В., Гаджиева З. Расстройства мочеиспускания. – М: Литература, 2006. – С.121 
[10]I. Seckiner, C. Yesilli, N.A. Mungan, A. Aykanat, B. Akduman. Correlations between the ICIQ-SF score and urodynamic findings. Neurourol Urodyn 26 (2007) (492 - 494) 
[11]P. Abrams, L. Cardozo, M. Fall, et al.. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the standardization subcommittee of the international continence society. Am J Obstet Gynecol 187 (2002) (116 - 126) 
[12]M. Abdel-Fattah, J.W. Barrington, M. Youssef. The standard 1-hour pad test: does it have any value in clinical practice?. Eur Urol 46 (2004) (377 - 380) 
[13]Аляев Ю., Григорян В., Гаджиева З. Расстройства мочеиспускания. – М: Литература, 2006. – С.90 
[14]S. Boy, A. Reitz, B. Wirth, et al.. Facilitatory neuromodulative effect of duloxetine on pudendal motor neurons controlling the urethral pressure: a functional urodynamic study in healthy women. Eur Urol 50 (2006) (119 - 125) 
[15]A. Zahariou, P. Papaioannou, G. Kalogirou. Is HCl duloxetine effective in the management of urinary stress incontinence after radical prostatectomy?. Urol Int 77 (2006) (9 - 12) 
[16]B. Schlenker, C. Gratzke, O. Reich, I. Schorsch, M. Seitz, C.G. Stief. Preliminary results on the off-label use of duloxetine for the treatment of stress incontinence after radical prostatectomy or cystectomy. Eur Urol 49 (2006) (1075 - 1078) 
[17] A. Sotiropoulos, S. Yeaw, J.K. Lattimer. Management of urinary incontinence with electronic stimulation: observations and results. J Urol 116 (1976) (747 - 750) 
[18]Moore KN, Cody DJ, Glazener CM. Conservative management of post prostatectomy incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001843. 
[19]D.L. Floratos, G.S. Sonke, C.A. Rapidou, et al.. Biofeedback versus verbal feedback as learning tools for pelvic muscle exercises in the early management of urinary incontinence after radical prostatectomy. BJU Int 89 (2002) (714 - 719) 
[20]M. Van Kampen, W. De Weerdt, H. Van Poppel, D. De Ridder, H. Feys, L. Baert. Effect of pelvic-floor re-education on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy: a randomised controlled trial. Lancet 355 (2000) (98 - 102) 
[21]J.J. Franke, W.B. Gilbert, J. Grier, M.O. Koch, Y. Shyr, J.A. Smith Jr.. Early post-prostatectomy pelvic floor biofeedback. J Urol 163 (2000) (191 - 193) 
[22]S. Wille, A. Sobottka, A. Heidenreich, R. Hofmann. Pelvic floor exercises, electrical stimulation and biofeedback after radical prostatectomy: results of a prospective randomized trial. J Urol 170 (2003) (490 - 493) 
[23] P.E. Lee, R.C. Kung, H.P. Drutz. Periurethral autologous fat injection as treatment for female stress urinary incontinence: a randomized double-blind controlled trial. J Urol 165 (2001) (153 - 158) 
[24]O.L. Westney, R. Bevan-Thomas, J.L. Palmer, R.D. Cespedes, E.J. McGuire. Transurethral collagen injections for male intrinsic sphincter deficiency: the University of Texas–Houston experience. J Urol 174 (2005) (994 - 997) 
[25]J.N. Kabalin. Treatment of post-prostatectomy stress urinary incontinence with periurethral polytetrafluoroethylene paste injection. J Urol 152 (1994) (1463 - 1466) 
[26]V.A. Politano. Transurethral polytef injection for post-prostatectomy urinary incontinence. Br J Urol 69 (1992) (26 - 28) 
[27]S. Bross, S.T. Kwon, S. Peter, P. Honeck. New techniques for surgical treatment of postoperative male stress incontinence. Urologe A 46 (2007) (257 - 263) 
[28]A.A. Malizia Jr., H.M. Reiman, R.P. Myers, et al.. Migration and granulomatous reaction after periurethral injection of polytef (Teflon). JAMA 251 (1984) (3277 - 3281) 
[29]A. Stenberg, E. Larsson, A. Lindholm, B. Ronneus, A. Stenberg, G. Lackgren. Injectable dextranomer-based implant: histopathology, volume changes, and DNA-analysis. Scand J Urol Nephrol 33 (1999) (355 - 361) 
[30]A.M. Stenberg, A. Sundin, B.S. Larsson, G. Lackgren, A. Stenberg. Lack of distant migration after injection of a 125iodine-labeled dextranomer based implant into the rabbit bladder. J Urol 158 (1997) (1937 - 1941) 
[31]M. Mitterberger, R. Marksteiner, E. Margreiter, et al.. Myoblast and fibroblast therapy for post-prostatectomy urinary incontinence: 1-year follow-up of 63 patients. J Urol 179 (2008) (226 - 231) 
[32]S. Madjar, K. Jacoby, C. Giberti, et al.. Bone anchored sling for the treatment of post-prostatectomy incontinence. J Urol 165 (2001) (72 - 76) 
[33]R. Onur, A. Rajpurkar, A. Singla. New perineal bone-anchored male sling: lessons learned. Urology 64 (2004) (58 - 61) 
[34]A.D. Rajpurkar, R. Onur, A. Singla. Patient satisfaction and clinical efficacy of the new perineal bone-anchored male sling. Eur Urol 47 (2005) (237 - 242) 
[35]A. Sousa-Escandón, J. Cabrera, F. Mantovani, et al.. Adjustable suburethral sling (male REMEEX system®) in the treatment of male stress urinary incontinence: a multicentric European study. Eur Urol 52 (2007) (1473 - 1480) 
[36]J.L. Campos-Fernandes, M.O. Timsit, P. Paparel, et al.. REMEEX: a possible treatment option in selected cases of sphincter incompetence [in French]. Prog Urol 16 (2006) (184 - 191) 
[37]J. Moreno Sierra, S. Victor Romano, I. Galante Romo, J. Barrera Ortega, J. Salinas Casado, A. Silmi Moyano. New male sling “Argus” for the treatment of stress urinary incontinence [in Spanish]. Arch Esp Urol 59 (2006) (607 - 613) 
[38]S. Madjar, S. Raz, A.E. Gousse. Fixed and dynamic urethral compression for the treatment of post-prostatectomy urinary incontinence: is history repeating itself?. J Urol 166 (2001) (411 - 415) 
[39]J.J. Kaufman. Surgical treatment of post-prostatectomy urinary incontinence: use of penile crura to compress the bulbous urethra. J Urol 107 (1972) (293) 
[40]P. Rehder, C. Gozzi. Transobturator sling suspension for male urinary incontinence including post-radical prostatectomy. Eur Urol 52 (2007) (860 - 867) 
[41]W.A. Hubner, O.M. Schlarp. Adjustable continence therapy (ProACT™): evolution of the surgical technique and comparison of the original 50 patients with the most recent 50 patients at a single centre. Eur Urol 52 (2007) (680 - 686) 
[42]F. Trigo-Rocha, C.M. Gomes, A.C. Pompeo, A.M. Lucon, S. Arap. Prospective study evaluating efficacy and safety of adjustable continence therapy (ProACT) for post–radical prostatectomy urinary incontinence. Urology 67 (2006) (965 - 969) 
[43]A. Gregori, A. Simonato, A. Lissiani, F. Scieri, R. Rossi, F. Gaboardi. Transrectal ultrasound-guided implantation of the proact adjustable continence therapy system in patients with post–radical prostatectomy stress urinary incontinence: a pilot study. J Urol 176 (2006) (2109 - 2113) 
[44]T.M. Sotelo, O.L. Westney. Outcomes related to placing an artificial urinary sphincter using a single-incision, transverse-scrotal technique in high-risk patients. BJU Int 101 (2008) (1124 - 1127) 
[45]F. Trigo Rocha, C.M. Gomes, A.I. Mitre, S. Arap, M. Srougi. A prospective study evaluating the efficacy of the artificial sphincter AMS 800 for the treatment of postradical prostatectomy urinary incontinence and the correlation between preoperative urodynamic and surgical outcomes. Urology 71 (2008) (85 - 89) 
[46]V.G. Petero Jr., A.C. Diokno. Comparison of the long-term outcomes between incontinent men and women treated with artificial urinary sphincter. J Urol 175 (2006) (605 - 609) 
[47]R.C. O’Connor, D.K. Nanigian, B.N. Patel, M.L. Guralnick, L.M. Ellision, A.R. Stone. Artificial urinary sphincter placement in elderly men. Urology 69 (2007) (126 - 128)

Адрес и контакты
загрузка карты...

Санкт-Петербург, Наб. р. Фонтанки, д.154.

Организация лечения:

phone.gif +7 (911) 816-18-50 (пн-пт, с 10-00 до 19-00)

phone.gif +7 (911) 153-89-96 (пн-пт, с 10-00 до 19-00)

pc.gif

Через форму обратной связи

Адрес электронной почты:

info@uroportal.ru

urosdd@mail.ru

Клиника урологии работает в составе ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Минздрава России.

На базе госпитального комплекса Центра ежегодно проходит лечение более 17 тысяч пациентов и выполняется более 16 тысяч операций хирургического, онкологического, кардиохирургического, ортопедического и других профилей.

Наша клиника предоставляет пациентам возможность бесплатного хирургического лечения согласно государственной программе ВМП и ОМС/ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь). Большинство пациентов проходят лечение бесплатно (по полису ОМС).


Задать вопрос доктору
Пожалуйста, обратите внимание, что все поля формы являются обязательными для заполнения.