Статьи

Утероцеле - опущение/выпадение матки

Выпадение матки - это смещение матки за пределы своего нормального положения, до пределов половой щели и ниже вплоть до полного ее выпадения из малого таза. Опущение матки всегда сопровождается опущением стенок влагалища той или иной степени, потому как поддерживающие структуры таза взаимосвязаны и плотно фиксированы к шейке матки.

Классификация выпадения матки наглядно представлена на приведенной ниже схеме. Соответственно от начальной первой до наиболее выраженной четвертой.

классификация выпадения матки от начальной до выраженной

Данное заболевание встречается достаточно часто и характерно, прежде всего, для женщин пожилого возраста. По статистике каждая 5 женщина к 80 годам переносит ту или иную операцию по поводу опущения органов малого таза.

Симптомы опущения/выпадения матки

Главенствующими жалобами для этого заболевания являются:

  • ощущение инородного тела во влагалище, связанное с неестественно низким расположением матки.

  • боли внизу живота, особенно в конце дня и при половом акте

  • кровянистые выделения из половых путей

Чаще всего пациентка ощущает сместившийся орган при мытье, гигиенических процедурах. При начальных стадиях опущение пролапса может появляться лишь в конце дня, при длительных прогулках, на фоне сильного кашля и других физических нагрузках. Постепенно с формированием полного утероцеле выпавшая матка постоянно находится за пределами влагалища. В таких случаях она причиняет дискомфорт при движении, делает проблематичным сидение на твердых поверхностях (больные вынуждены сидеть на специальных подушках), может травмироваться и кровоточить слизистая и шейка матки.


Опущение (выпадение) матки часто сочетается с опущением мочевого пузыря (цистоцеле) и/или прямой кишки (ректоцеле), поэтому могут возникать жалобы, характерные для обоих заболеваний.

  • нарушение функции мочевого пузыря при вовлечении переднего отдела тазового дна: затрудненное мочеиспускание, частые мочеиспускания (в том числе и ночное время), порой неудержимые позывы на мочеиспускание, часто сопровождающиеся потерей мочи

  • нарушение функции прямой кишки (расстройства дефекации, хронические запоры, чувство неполного опорожнения прямой кишки и др.) при вовлечении заднего отдела тазового дна

Согласно современным представлениям из-за натяжения поддерживающих матку связок происходит активация рефлекторных зон мочевого пузыря, которые отвечают за позыв на мочеиспускание. Именно по этой причине большинство пациентов с выпадением матки жалуются на учащенное мочеиспускание, императивные (неотложные) позывы на мочеиспускание и периодическое подтекание мочи в такие моменты. При присоединении опущения задней стенки могут проявляться симптомы характерные для Ректоцеле.

Причины и факторы риска, способствующие развитию опущению/выпадению матки

Опущение/выпадение матки происходит вследствие повреждения или ослабления поддерживающего фасциально-связочного аппарата. В норме этот орган висит, словно на стропах, на крестцово-маточных и кардинальных связках, окружен пубо-цервикальной и ректо-вагинальной фасцией. Однако по ряду причин  эти структуры в определенный момент перестают в полной мере выполнять свои функции. Шейка матки является вершиной тазового дна и при ее опущении происходит тракционное смещение передней и задней стенок влагалища с последующим его полным выворачивание наизнанку.


Нарушение поддерживающего аппарата происходит при разных обстоятельствах и зависит от ряда причин:

  • Врожденная недостаточность соединительной ткани - это наследственный фактор, который чаще проявляется в молодом возрасте (уже после первых родов) и нередко сочетается с другими заболеваниями (проблемы с опорно-двигательным аппаратом, варикозная болезнь, геморрой и д.р.)

  • Роды - наиболее частый и доказанный фактор развития опущения матки. И здесь конечно на первый план выходит не сам факт естественного родоразрешения, а его процесс. Дело в том, что при длительных (более 24 часов), многократных, связанных с необходимостью использования акушерских щипцов родах происходит различной степени повреждение связочного аппарата матки. Это и приводит, в конечном счете, к ее опущению.

  • Тяжелый физический труд. Работа, связанная с подъемом тяжестей, уход за тяжелобольными близкими все это приводит к постоянному повышенному внутрибрюшному давлению и как следствие чрезмерной нагрузке на поддерживающие структуры таза.

  • Ххронические болезни дыхательной системы и нарушения стула. При этих состояниях, как и при вышеописанных, формируется чрезмерная нагрузка на связки матки за счет высокого внутрибрюшного давления (на фоне сильного кашля и потуг при дефекации).

  • Удаление матки (гистерэктомия, экстирпация матки) Как уже говорилось, матка, а именно ее шейка, является центром, где сходятся основные поддерживающие структуры таза, поэтому ее удаление кардинально нарушает архитектонику таза. Происходит смещение соседних органов на освободившееся место, а вместе с ними и увеличивается нагрузка на стенки влагалища.

Диагностика

Сбора жалоб и анамнеза заболевания пациентки недостаточно, для постановки диагноза Цистоцеле – необходимо обязательное проведение влагалищного исследования. Данный вид осмотра направлен преж­де всего на выявление типа опущения стенок влагалища, ведь визуальная картина при Цистоцеле, Ректоцеле опущение матки (Утероцеле) может быть схожей.
  • Влагалищное исследование проводится в горизонталь­ном положении на специальном гинеко­логическом кресле без применения гинекологических зеркал – для снижения дискомфорта при осмотре. Во время осмотра врач может попросить Вас потужиться или покашлять для более адекватной оценки опущения стенок влагалища.

  • Заполнение специфических опросников до и после операции необходимо для объективизации Ваших жалоб и последующего сравнения, для оценки эффективности проведенного лечения.

Как подготовиться к осмотру?

Чтобы во время осмотра не испыты­вать дискомфорта, подготовиться к приему лучше заранее. Мочевой пузырь по возможнос­ти, должен быть наполненным, это нужно для проведения адекватного осмотра (опущение стенок влагалища может быть более выраженным, невозможность проведения кашлевой пробы). Женщине, идущей на прием к врачу-урогинекологу, необходимо помнить следу­ющее:

  • Перед осмотром лучше принять душ или ванну и надеть свежее белье.

  • Посещения врача в период менструаций, не является противопоказанием, однако если есть возможность, то осмотр лучше перенести.

Немаловажно психоло­гически подготовить себя перед визитом к врачу. Нужно понимать, что некоторые вопросы врача обус­ловлены медицинской необходимостью. При этом в целях успешной диагностики или лечения ответы должны быть мак­симально честными и развернутыми.

Помните, что врачи нашего центра стараются помочь Вам и дать простые ответы, на сложные вопросы.

Лечение опущения/выпадения матки

Известны различные методы лечения опущения матки. Необходимо отметить сразу, что каких-либо медикаментов и средств народной медицины для борьбы с пролапсом матки не существует.

Консервативное лечение

Консервативное лечение пользуется большой популярностью в виду своей длительной истории и простоты. Большинство больных начинают свое лечение именно с этого метода. Существуют несколько направлений для реализации этого подхода:

  • Изменение образа жизни направлено на борьбу с лишним весом, уменьшение уровня физических нагрузок, профилактику запоров и респираторных заболеваний.

Дело в том, что все эти патологии сопровождаются повышенным внутрибрюшным давлением, которое может приводить к повреждению связочного аппарата матки и развитию опущения.

  • Тренировка мышц тазового дна, за счет повышения тонуса мышц увеличивает натяжение связочного аппарата матки.

Для достижения эффекта от упражнений разработаны специальные программы (комплекс Кегеля). А с развитием технологий для упрощения тренинга были созданы специальные устройства, комплектующиеся электродами, которые крепятся к коже таза и посылают электроимпульсы к мышцам. Это ведет к их сокращению и укреплению. Другой современный помощник – это интравагинальный датчик давления, который регистрирует какие мышцы вы сокращаете и сообщает информацию на смартфон. Таким образом вы тренируете именно те мышцы, которые требуются. К сожалению какого-либо значимого эффекта можно достичь лишь при длительных и упорных  тренировках. Согласно исследованиям этот подход является действенным только при ранних стадиях пролапса и у женщин с сохраненным тонусом тазового дна.

  • Ношение специальных бандажей и пессариев. 

Этот метод необходимо рассматривать лишь при невозможности оперативного лечения (по медицинским и другим причинам) или его нежелании (боязнь операции и наркоза, религиозные и иные доводы). Бандажи выполняют  поддерживающую роль, они фиксируют мышцы таза в определенном положении и не позволяют матки опуститься ниже половой щели. Однако они никак не влияют на положение матки внутри влагалища, поэтому большинство симптомов болезни сохраняются. Современные пессарии выполняются из качественных материалов и максимально принимают форму влагалища (при правильном подборе) и мало напоминают всем знакомые «бублики». Пессарии в отличие от бандажей располагаются внутри влагалища и поддерживают шейку матки в необходимом положении. Недостатком таких устройств являются дискомфорт от постоянного наличия инородного тела во влагалище, часто возникающие воспалительные реакции и пролежни, необходимость регулярной замены пессариев.

Хирургическое лечение

Оперативные методы на сегодняшний день являются наиболее эффективными и расспространенными. Их условно можно разделить по доступу на транвагинальные (доступ выполняется через влагалище) и трансабдоминальные (доступ выполняется через брюшную полость) и по использованию синтетических материалов..

К сожалению, наиболее распространенной операцией по поводу выпадения матки в нашей стране является гистерэтомия (удаление матки) значительно изменяющая топическую анатомию содержимого таза. При выполнении этой операции происходит неминуемое повреждение связочного аппарата органов малого таза, страдает и их иннервация, также происходит смещение окружающих матку органов. Именно поэтому у этих пациенток чаще других в послеоперационном периоде развивается, нарушение мочеиспускания (прежде всего учащенное мочеиспускание с неотложными позывами), опущение стенок влагалища и выпадение шейки матки.

Трансвагинальные вмешательства с использованием собственных тканей известны более 50 лет. Ограничениями для данных методик служила ограниченное глубокое пространство таза. В последние 15 лет были разработаны специальные прошивающие устройства, которые несколько упростили данные способы лечения. Для фиксации и лифтинга выпадения матки используются сакро-спинальные и крестцово-маточные связки. Выполняется либо подшивание матки к одной из связок либо их высокаое швание между собой, что приводит к их укорочению и соответственно подъему матки. Эти методики сейчас почти не используются ввиду высокой траматичности, риска повреждения мочеточников и крупных сосудов и неанатомичного положения матки (подшивание или к левой и к правой связке).

С появлением сетчатых имплантов произошла революция в лечении выпадения матки. Современные материалы позволяют надежно и эффективно бороться с этим недугом. Наиболее распространенным методом за рубежом является трансабдоминальные способы фиксации матки или ее шейки. Это прежде всего сакрокольпопексия, которая может выполняться как лапароскопически так и с использование роботической техники.

Смысл методики заключается в выполнении предваритальной гистерэктомии с последующей фиксацией купола влагалища с помощью специальной сетки к крестцу. Распространению данной методики на западе послужила «выгодность данной операции для врачей» из-за своей высокой стоимости и хорошие анатомические результаты после проведенного лечения. Однако помимо высокой стоимости существуют и еще ряд проблем связанных с этим вмешательством: большая длительность операции и высокий риск интраоперационных осложнений, у трети пациенток в послеоперационном периоде развивается нарушение мочеиспускания и дефекации из-за нарушения анатомии положения влагалища.

Классическим и вместе с тем прогрессивным направлением хирургии выпадения матки является использование «влагалищных сеток».  Трансвагинальный подход менее травматичный, позволяет одновременно с лечением пролапса матки выполнять реконструкции других отделов тазового дна, высокоэффективный при использовании фиксации к сакро-спинальным связкам и безопасный при соблюдении базовых принципов протезирующей пластики.  Суть метода заключается в фиксации шейки матки к сетки, которая в свою очередь подшивается или протягивается или закрепляется к сакро-спинальным связкам. Эффективность операции соизмерима, а иногда и выше чем при сакрокольпопексии, однако она более дешевая и менее травматичная для пациента. Таким образом, мы имеем небольшой протез во влагалище, надежно удерживающий матку, которая находится в своем нормальном положении, и не имеем снаружи никаких признаков проведенного оперативного лечения.

Несмотря на все вышесказанное проблема гораздо сложнее и индивидуальнее, чем кажется. Поэтому какой вид вмешательства или терапии необходим конкретно в вашем случае сможет сказать только специалист, который ежедневно ведет таких пациентов и, что важно, сам выполняет различные типы вмешательств.


Меры по предотвращению развития опущения/выпадения матки (профилактика)

Если у Вас имеется незначительное опущение стенок влагалища или у Вас была предшествующая операция устранению опущения/выпадения матки. Вам будет полезна данная информация:

  • Изменение образа жизни и борьба с лишним весом (Расчет индекса массы тела (ИМТ) - самый простой способ узнать, есть ли у вас лишний вес. ИМТ свыше 25 свидетельствует о том, что имеетеся избыточный вес, свыше 30 — ожирение 1 ст..);

  • Уменьшение уровня интенсивности физических нагрузок (ограничение подъема тяжестей. При поднятии какой-либо тяжести, не делайте резких движений, подъем должен осуществляться преимущественно за счет силы ног, без излишнего напряжения мышц брюшного пресса, спины или рук);

  • Профилактика запоров и респираторных заболеваний, сопровождающися хроническим кашлем (в случае хронического кашля или запора необходимо обратиться к врачу, для определения причин и назначения соответствующего лечения);

Выше указанные факторы сопровождаются резким повышением внутрибрюшного давления, которое может приводить к повреждению связочного аппарата матки и развитию опущения.

При наличии незначительного опущения стенок влагалища Вам может быть рекомендовано выполнение упражнений по укрепления мышц тазового дна (упражнения Кегеля) Согласно исследованиям этот подход является действенным только при ранних стадиях пролапса и у женщин с сохраненным тонусом тазового дна.


Не смогли найти ответ на интересующий Вас вопрос?

Задайте его совершенно бесплатно онлайн!

phone.gifЗапись на прием к врачу урологу/гинекологу в Санкт-Петербурге

Телефон: 8 (800) 676-25-25 (звонок по России бесплатно с 8-00 до 20-00 часов по Московскому времени)

pc.gifOnline запись на прием к врачу урологу/гинекологу в Санкт-Петербурге

Запись на прием (в любое время)

nurse.gifАдминистратор отделения урологии

Имеются вопросы по плановой госпитализации на отделение урологии?

Телефон: 8 (911) 816-18-50 или 8 (911) 153-89-96 (звонки с 9-00 до 18-00).


Список литературы:

  • Doshani A, Teo RE, Mayne CJ, et al; Uterine prolapse. BMJ. 2007 Oct 20;335(7624):819-23.

  • Wu JM, Matthews CA, Conover MM, Pate V, Jonsson FM. Lifetime risk of stress uri-nary incontinence or pelvic organ prolapse surgery. // Obstet Gynecol. 2014. Vol. 123. N. 6. P. 1201 – 1206.

  • Jelovsek JE, Maher C, Barber MD; Pelvic organ prolapse. Lancet. 2007 Mar 24;369(9566):1027-38.

  • Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al; Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol. 2002 Jun;186(6):1160-6.

  • Nygaard I, Bradley C, Brandt D; Pelvic organ prolapse in older women: prevalence and risk factors. Obstet Gynecol. 2004 Sep;104(3):489-97.

  • Maher C, Feiner B, Baessler K, et al; Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD004014. doi: 10.1002/14651858.CD004014.pub5.

  • Hagen S, Stark D; Conservative prevention and management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD003882. doi: 10.1002/14651858.CD003882.pub4.

  • Hay-Smith EJ, Herderschee R, Dumoulin C, et al; Comparisons of approaches to pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD009508. doi: 10.1002/14651858.CD009508.

  • Hagen S, Stark D, Glazener C, et al; Individualised pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2013 Nov 27. pii: S0140-6736(13)61977-7. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61977-7.

  • Bugge C, Adams EJ, Gopinath D, et al; Pessaries (mechanical devices) for pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD004010. doi: 10.1002/14651858.CD004010.pub3. The use of mesh in gynaecological surgery. Scientific Impact Paper 19; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, April 2010

  • Шкарупа, Д.Д. Хирургическое лечение тазового пролапса - 2-х летний опыт применения синтетических сетчатых эндопротезов сверхлегкой конструкции // Кубин Н.Д., Шкарупа Д.Д. / Вестник Санкт-Петербургского университета Серия 11. Медицина. -2014. – Вып. 1. – С. 201–206.

  • Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L. Selection of patients in whom vaginal grafts use may be appropriate. Consensus of the 2nd IUGA Grafts Roundtable: opti-mizing safety and appropriateness of grafts use in transvaginal pelvic reconstructive surgery. // International Urogynecology Journal. 2012. Vol.23. s.1. S7–S14.

  • Salvatore S, Athanasiou S, Digesu GA, Soligo M, Sotiropoulou M, Serati M, Antsak-lis A, Milani R. Identification of risk factors for genital prolapse recurrence. // Neu-rourol Urodyn. 2009. Vol. 28. N. 4. P. 301 – 304.

  • Dällenbach P, Jungo Nancoz C, Eperon I, Dubuisson JB, Boulvain M. Incidence and risk factors for reoperation of surgically treated pelvic organ prolapse. // Int Uro-gynecol J. 2012. Vol. 23. N. 1. P. 35 – 41.

  • Mourtialon P, Letouzey V, Eglin G, de Tayrac R, French Ugytex Study Group. Cystocele repair by vaginalroute: comparison of three differentsurgical techniques of mesh placement. // Int Urogynecol J. 2012. Vol. 23. P. 699 – 706.



Задать вопрос доктору
Пожалуйста, обратите внимание, что все поля формы являются обязательными для заполнения.