Статьи

Опущение (пролапс) органов малого таза у женщин

Опущение органов малого таза у представительниц прекрасного пола, один из наиболее часто выставляемых диагнозов в женских консультациях и гинекологических стационарах. Врачи для обозначения этой патологии пользуются определением - пролапс тазовых органов (лат. prolapsus, - выпадение). Это общий термин, включающий в себя: опущение стенок влагалища и опущение или выпадения матки.

Здоровая анатомия.jpg
Рисунок 1. «Нормальная» анатомия органов женского таза.

Виды пролапса органов малого таза

Пролапс тазовых органов может возникнуть в переднем (34%) (Рис.2)., среднем (14%) (Рис.3)., заднем (19%) (Рис.4). отделах тазового дна.

К пролапсу переднего отдела относят:

  • Уретроцеле (опущение уретры и передней стенки влагалища)
  • Цистоцеле (опущение мочевого пузыря и передней стенки влагалища)
  • Цистоуретроцеле (опущение уретры, мочевого пузыря и передней стенки влагалища)

Цистоцеле.jpg
Рисунок 2. Анатомия органов женского таза при опущении передней стенки влагалища (Цистоцеле).

К пролапсу среднего отдела относят:

  • Опущение матки (Апикальный пролапс)
  • Выпадение купола влагалища (полное выпадение влагалища, развивается после удаления матки и шейки матки)
  • Энтероцеле (выпячивание через карман Дугласа петель кишечника или брыжейки)

Апикальный пролапс.jpg
Рисунок 3. Анатомия органов женского таза при сочетанном опущении стенок влагалища и матки (Апикальный пролапс).

К пролапсу заднего отдела относят:

Ректоцеле.jpg
Рисунок 4. Анатомия органов женского таза при опущении задней стенки влагалища (Ректоцеле)

Стоит отметить, что изолированное пролапс в одном отделе встречается достаточно редко, зачастую оно сопровождается опущением в стенок влагалища в соседних отделах.

Классификация пролапса органов малого таза

Наиболее часто в клинической практике используется классификация Baden-Walker (Рис.5). Согласно этой классификации, существует четыре стадии тазового пролапса:

  • 1 стадия. Максимально пролабирующая область влагалища располагается чуть выше гименального кольца;
  • 2 стадия. Максимально пролабирующая область расположена на уровне гименального кольца;
  • 3 стадия. Максимально пролабирующая область заходит ниже гименального кольца;
  • 4 стадия. Полное выпадение влагалища;

Существуют и другие классификации пролапса тазовых органов, где в частности выпадение влагалища разделяется на частичное и полное выпадения. К примеру, классификация ICS-1996, POP-Q так же выделяет четыре стадии пролапса. На первой стадии максимально пролабирующая точка влагалища находится на один сантиметр выше гименального кольца. На второй стадии максимально пролабирующая точка расположена ниже с кольца, но не меньше чем на один сантиметр. Третья стадия наступает, когда влагалище выпадает, но не полностью, при этом хотя бы два его сантиметра должны оставаться внутри. Ну и четвертая стадия, полное выпадение влагалища.

Классификация опущения тазовых органов (пролапс тазовых органов) (Baden-Walker)
Рисунок 5. Классификация Baden-Walker

Распространенность опущения пролапса органов малого таза в России

Частота тех или иных разновидностей опущения органов малого таза у женщин в Российской Федерации колеблется от 15 до 30 процентов. А уже к пятидесятилетнему возрасту, этот показатель увеличивается до сорока процентов. Среди, пожилых женщин, опущение и выпадение органов малого таза еще более распространены. Их частота достигает 50 – 60 процентов.

Последние проведенные исследования демонстрируют весьма удручающую картину. Уже к пятидесяти годам, в хирургическом лечении пролапса тазовых органов, нуждается фактически каждая десятая женщина, а к восьмидесяти годам, этот показатель увеличивается вдвое. Пролапс органов малого таза, в качестве показания к оперативному вмешательству в гинекологических учреждениях занимает третье место, после доброкачественных опухолей (миома матки), а так же эндометриоза. Такая ситуация вынуждает медицинское сообщество принимать самые кардинальные решения, в частности проблематика пролапса тазовых органов вынесена в отдельную отрасль медицины – пельвиоперинеологию. По всему миру сегодня работают клиники, специализирующиеся на лечении опущения и выпадения органов малого таза, расстройствах мочевыделительной системы и пр. В частности при урологическом отделении ФГБУ «СПМЦ» МЗ РФ, уже более пяти лет успешно функционирует «Северо-Западный Центр Пельвиоперинеологии». Специалисты этого центра обладают колоссальным опытом по устранению ПТО – пролапса тазовых органов, выполняя более 1000 операций в год.

Негативное влияние на качество жизни пролапса органов малого таза

Пролапс тазовых органов не несет непосредственную угрозу жизни, однако значительно ухудшает ее качество. Дело в том, что анатомические расстройства, которые являются следствием повреждения структур тазового дна, приводят к многочисленным, порой мучительным, жалобам.

POP symptpoms.jpg


Многочисленные исследования подтвердили тот факт, что опущение тазовых органов переносится пациентками хуже, чем такие серьезные заболевания, как сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца. В запущенных формах выпадение тазовых органов (особенно выпадение мочевого пузыря) может стать причиной хронической задержки мочи и, как следствие, двустороннего гидронефроза и с последующим развитием хронической почечной недостаточности.

Симптомы опущения пролапса органов малого таза 

Пациентки, страдающие опущением органов малого таза, чаще всего предъявляют жалобы на заметный анатомический дефект, а также ноющие боли/чувство тяжести внизу живота, чувство инородного тела во влагалище, нарушения мочеиспускания (недержание мочи, трудности с опорожнением мочевого пузыря) и дефекации (запоры, недержание газов), нарушение сексуальной функции, выделения из влагалища. Современные женщины хотят жить полноценной жизнью, в том числе и личной, даже в преклонном возрасте. А с основными проявлениями пролапса тазовых органов о нормальной, полноценной жизни говорить не приходится.


Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. В действительности заболевание может протекать по другому. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту. 

Запись на консультацию к урологу


Факторы, способствующие развитию пролапса органов малого таза 

  • травматичные и длительные роды,
  • системную дисплазию (недостаточность) соединительной ткани,
  • эстрогенную недостаточность (снижение общего и местного уровня женских половых гормонов),
  • хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (бронхит, астма, запоры и др.),
  • нарушение процессов микроциркуляции крови и лимфы в малом тазу,
  • ожирение,
  • малоподвижный образ жизни, также может стать фактором развития опущения матки, ректоцеле или цистоцеле.

В последние годы все большее значение придают системной «дисплазии соединительной ткани» пациенток, страдающих пролапсом тазовых органов: цистоцеле, ректоцеле, опущением передней стенки влагалища, задней стенки влагалища и выпадением матки.

Причины развития пролапса органов малого таза

Рассмотрим подробнее, от чего же органы малого таза смещаются с мест, предназначенных для них самой природой.

Патогенез (механизм развития) опущения матки и органов малого таза на первый взгляд не совсем понятен. Опущение мочевого пузыря (цистоцеле), прямой кишки (ректоцеле) и опущение матки (утероцеле) являются, по сути, грыжами дна брюшной полости.

Грыжа – это выпячивание (выхождение) содержимого брюшной полости за ее пределы при наличии у данного выпячивания оболочек (например, брюшины).

Брюшная полость (живот) представляет собой замкнутую емкость, содержащую большое количество плотно прилегающих друг к другу органов. Давление в животе постоянно меняется – от почти нулевых значений (лежа в покое) до 200 см водного столба (при кашле, чихании, смехе, натуживании, подъеме тяжестей)! Деться этому давлению некуда – оно распространяется на стенки брюшной полости. Их четыре: верхняя (диафрагма), нижняя (тазовое дно, влагалище), передняя (передняя брюшная стенка) и задняя (задняя брюшная стенка).

Задняя стенка живота, где расположен позвоночник и ребра, является ригидной и не может деформироваться при изменениях давления. Остальные стенки живота состоят из мягких тканей и так или иначе изменяют конфигурацию при скачках давления в брюшной полости. «Несущими конструкциями» во всех стенках живота являются фасции (соединительнотканные пленки) и, в несколько меньшей степени, мышцы. Последние выполняют в основном двигательные и «поддерживающие» функции. Вся брюшная полость окружена, так называемой, «внутрибрюшной фасцией» в тазовом дне эта фасция называется «внутритазовой». В большинстве областей брюшной стенки эту фасцию снаружи «страхуют» мощные мышечно-соединительнотканные образования – косые и прямые мышцы живота, мышца, поднимающая задний проход и др. Но есть, так называемые, «слабые места» брюшной стенки, где «внутрибрюшная фасция» вынуждена практически «в одиночку» противодействовать внутрибрюшному давлению. Одним из таких мест в передней стенке живота является паховый канал, где образуются всем известные паховые грыжи.

Влагалище, как и передняя брюшная стенка, находится на границе между органами брюшной полости и окружающей средой. Разница только в том, что влагалище является составным элементом дна брюшной полости или тазового дна. Передняя и задняя стенки влагалища отделены от мочевого пузыря и прямой кишки только листками внутритазовой фасции. При ее дефектах мочевой пузырь и/или прямая кишка начинают «проваливаться» в просвет влагалища – образуются грыжи стенок влагалища. Матка держится в анатомическом положении преимущественно благодаря так называемым «крестцово-маточным» и «кардинальным» связкам, которые являются на самом деле утолщенными отделами той же внутритазовой фасции. Повреждение этих «связок» приводит к тому, что матка «опускается» во влагалище – формируется грыжа «купола (апекса) влагалища».

Таким образом, пролапс органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение влагалища и выпадение матки) являются типичными «грыжами дна брюшной полости» (тазового дна).

Методы лечения пролапса органов тазовых органов

Существует два основных направления лечения пролапса стенок влагалища: консервативное и оперативное

Консервативное лечение

Предваряя описание нехирургических методов лечения, необходимо отметить, что не существует каких-либо фармакологических препаратов или средств народной медицины борющихся с этой патологией. Консервативное лечение пользуется большой популярностью в виду своей длительной истории и простоты. Большинство больных начинают именно с этого метода. Существуют несколько направлений для реализации этого подхода:

  • Изменение образа жизни и борьба с лишним весом, уменьшение уровня физических нагрузок, профилактику запоров и респираторных заболеваний
  • Тренировка мышц тазового дна
  • Ношение специальных бандажей и пессариев.(Рис.6)

Главным недостатком консервативного метода является его малая эффективность.

Пессарий.jpg
Рисунок 6. Установленный во влагалище пессарий.

Операции

Хирургическое лечение единственно эффективное и на современном уровне достаточно безопасный метод борьбы с выпадением, опущением матки и влагалища.

В настоящее время нельзя считать оптимальным выбором традиционные оперативные вмешательства по поводу ВЫРАЖЕННЫХ форм цистоцеле, ректоцеле или опущения матки, предусматривающих пластику собственными тканями без применения «сеток» (Передняя кольпорафии, перинеолеваторопласткиа и пр).

Причина – крайне высокий риск рецидива (не менее 30-50 процентов) при достаточно большом количестве осложнений (нарушение половой функции, болевой синдром и т.д.). К сожалению, в России и СНГ традиционные методики до сих пор остаются основными операциями, выполняемыми по поводу пролапса тазовых органов. А гистерэктомия (удаление матки) зачастую применяется для «лечения» опущения тазовых органов, что в большинстве случаев совершенно неоправданно и даже вредно. Расхожее мнение о том, что если удалить матку,  то «выпадать будет нечему» является заблуждением. Сама матка никакого влияния на опущение не оказывает, являясь таким же заложником ситуации (дефекта связок тазового дна), как и другие органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкой кишки). Последние же почему-то никто удалять не предлагает. Гистерэктомия (удаление матки) здорового органа при использовании современных технологий совершенно необязательно и не имеет под собой никаких (в том числе онкологических) оснований. Вместе с тем, нужно понимать, что удаление данного органа может привести к повреждению нервных структур, регулирующих мочеиспускание, нарушить кровоснабжение всех органов малого таза и, наконец, привести к выпадению купола влагалища (когда матка уже удалена) у каждой четвертой женщины.

Показанием для хирургического лечения с применением синтетических сетчатых протезов является опущение органов малого таза III – IV стадии.

Сегодня, технологии реконструкции тазового дна имеют «пациент-ориентированный» подход, когда, по сути, не существует стандартной методики, импланта или технологии. Существует международно признанный подход, который заключается в сочетании методик для достижения наилучшего результата у каждой пациентки индивидуально. Так, одним из наиболее прогрессивных методов является комбинированная (гибридная) реконструкция тазового дна, когда сочетаются модифицированные техники восстановления тазового дна собственными тканями с селективным эндопротезированием отдельных связок с применением сетчатых имплантатов (Рис. 7).

ВСе 6 без сетки.jpg
Рисунок 7. «Гибридная» реконструкция тазового дна с применением сетчатых имплантатов при опущении органов малого таза 3 стадии.

При таком подходе имеет место суммация плюсов и нивелирование минусов обеих методик. Наша клиника является одним из пионеров этого направления. В своей практике мы чаще всего применяем материалы производства отечественного предприятия Линтекс (Санкт-Петербург), так как уже убедились в высоком качестве этих имплантатов и имеем возможность напрямую влиять на усовершенствование всех элементов данной продукции благодаря долгосрочному научно-техническому сотрудничеству.

В настоящее время Северо-Западный центр пельвиоперинеологии на базе урологического отделения Университетской клиники СПбГУ (ФГБУ «СПМЦ» МЗ РФ) ежегодно оказывает помощь более чем 1300 пациенткам с различными патологиями тазового дна из всех регионов России, СНГ и ближнего зарубежья. 

  • В нашей клинике выполняется более 450 операций в год по поводу недержания мочи у женщин, пожилых женщин!
  • Еще 850 - при пролапсе (опущении) тазовых органов (также и в сочетании с недержанием мочи)

Данные обо всех женщинах, получивших помощь в наших стенах заносятся в единый регистр, позволяющий достоверно отслеживать результаты лечения на различных сроках (1 месяц, 6 месяцев, 1 год и далее – ежегодно). Уже имеются данные о 5-ти летнем сроке наблюдения, указывающие на то, что, эффективность оперативного лечения у наших пациенток превышает 90 процентов частота эрозий при применении «синтетики» составляет 0,2 %, а рецидивы имеют место не более чем в 9% случаев. Но, безусловно, есть и нерешенные проблемы. Мы продолжаем развиваться и стремимся достичь наилучших результатов в каждом конкретном клиническом случае. Одним из основных наших принципов является постоянное отслеживание лучших мировых тенденций, обмен опытом и быстрое внедрение достижений в практику. 

Ниже представлены видео операций выполняемых в нашей клинике по поводу пролапса органов малого таза

Операция "Симультанная гибридная реконструкция тазового дна передне-задне-апикальная"

Операция "Классическая гибридная реконструкция тазового дна при передне-апикальных дефектах"

Отзывы пациентов получивших оперативное лечение в нашем центре

Ирина 10.12.2016, 23:24

Комментарий: Хочу выразить огромную благодарность всему коллективу урологического отделения за ваш труд, профессионализм, не безразличное отношение к чужой беде,возвращенное здоровье! Моя операция и послеоперационный период прошли успешно благодаря таким докторам как Шкарупа Дмитрию Дмитриевичу, Кубину Никите Дмитриевичу, Хамедову Рафу Ахмедовичу, врачу-гинекологу Глущенко Жанне Васильевне. Отдельное спасибо Сучкову Денису Александровичу за профессиональную консультацию у нас в Калининграде и первое впечатление о вашей коллективе! Признательность и уважение директору ФГБУ "СПМЦ" Минздрава России ФЕДОТОВУ Юрию Николаевичу. Успехов, процветания, благополучия в Вашей нелегкой деятельности и побольше таких ВРАЧЕЙ!!! С уважением Ирина Тураева, г. Калининград

Аноним 14.10.2016, 08:04

Комментарий: В прошлом году 28.10.2015 г. мне была сделана операция - эндопротезирование шейки матки.Операция прошла успешно.Хочу поблагодарить весь персонал и хирурга-Шкарупа Д.Д. Все действуют чётко и слаженно,28.10 была сделана операция,а 30.10 я уже улетела домой. Пребывание в центре было комфортным, персонал вежлив и компетентен. При выписке дают исчерпывающие и профессионально точные рекомендации. В этом году я посетила центр и убедилась что всё у меня отлично. Большое спасибо всему центру г. Санкт-Петербурга.

Тамара 14.10.2016, 07:55

Комментарий: Хочу поблагодарить уролога Шкарупа Д,Д, за проведение операции по поводу выпадения матки.Я страдала более 10 лет, что причиняло мне большой дискомфорт, неудобства при ходьбе и любой физической нагрузке. Хочу выразить благодарность всем сотрудникам многопрофильного центра за оказанную помощь и проведённую операцию

Любовь 06.10.2016, 17:16

Комментарий: Выражаю огромную благодарность лично врачу урологу Хамедову Рафи Ахмедовичу. Ваше внимание доброжелательность и профессионализм вызывают уважение и признание. Проблему, которую Вы решили за два дня, врачи г.Алматы не смогли решить за неделю. Камень в мочеточнике причинял много боли и страдания, Вам удалось его раздробить и извлечь методом контактной уретеролитотрипсии. Спасибо Вам! Персоналу отделения и всем, кто принимал участие в моём выздоровлении, большое спасибо. С наилучшими пожеланиями и успехов в работе.

Посмотреть все отзывы


САМОЕ ГЛАВНОЕ для пациента

Реконструктивная хирургия тазового дна – очень специфическая область, требующая глубокого понимания анатомии и функции тазовых органов, а также уверенного владения как «сеточными», так и «традиционными» операциями. Знания делают врача свободным в выборе метода лечения, а пациента – довольным результатами.

Заключение

  • Нехирургических методов лечения выраженных форм пролапса тазовых органов, на сегодняшний день, в медицине нет.
  • Единственным, не только эффективным, но попросту работающим методом лечения пролапса тазовых органов, является хирургическая лечение.
  • Традиционные оперативные вмешательства при пролапсе тазовых органов при помощи собственных тканей пациентки не являются сегодня оптимальными, в первую очередь, из-за высокого риска появления повторного опущения.
  • Новые и действительно эффективные методы хирургического устранения пролапса органов малого таза у женщин, это сочетание реконструкции тазового дна при помощи собственных тканей с применением специализированных сетчатых имплантатов. Только индивидуальный подход и погружение в каждую отдельную клиническую ситуацию, дают наиболее хорошие результаты оперативного лечения, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Treating_Prolapse_With_Surgery.jpg




Не смогли найти ответ на интересующий Вас вопрос?

Question.png


Задайте его совершенно бесплатно онлайн!

viber whatsapp.png или напишите в Viber / WhatsApp
  +7 (951) 645-73-62

pc.gif
Online запись на прием к врачу урологу/гинекологу в Санкт-Петербурге
Запись на прием (в любое время)

nurse.gif

Администратор отделения урологии
Хотите записаться на прием к врачу урологу/гинекологу в Санкт-Петербурге
или у Вас имеются вопросы по плановой госпитализации на отделение урологии?
Звоните по телефонам8 (911) 816-18-50 или 8 (911) 153-89-96 (с 9-00 до 18-00).

Список литературы:

  • Doshani A, Teo RE, Mayne CJ, et al; Uterine prolapse. BMJ. 2007 Oct 20;335(7624):819-23.
  • Wu JM, Matthews CA, Conover MM, Pate V, Jonsson FM. Lifetime risk of stress uri-nary incontinence or pelvic organ prolapse surgery. // Obstet Gynecol. 2014. Vol. 123. N. 6. P. 1201–1206.
  • Jelovsek JE, Maher C, Barber MD; Pelvic organ prolapse. Lancet. 2007 Mar 24;369(9566):1027-38. 
  • Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al; Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol. 2002 Jun;186(6):1160-6.
  • Nygaard I, Bradley C, Brandt D; Pelvic organ prolapse in older women: prevalence and risk factors. Obstet Gynecol. 2004 Sep;104(3):489-97.
  • Maher C, Feiner B, Baessler K, et al; Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD004014. doi: 10.1002/14651858.CD004014.pub5.
  • Hagen S, Stark D; Conservative prevention and management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD003882. doi: 10.1002/14651858.CD003882.pub4.
  • Hay-Smith EJ, Herderschee R, Dumoulin C, et al; Comparisons of approaches to pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD009508. doi: 10.1002/14651858.CD009508.
  • Hagen S, Stark D, Glazener C, et al; Individualised pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2013 Nov 27. pii: S0140-6736(13)61977-7. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61977-7.
  • Bugge C, Adams EJ, Gopinath D, et al; Pessaries (mechanical devices) for pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD004010. doi: 10.1002/14651858.CD004010.pub3. The use of mesh in gynaecological surgery. Scientific Impact Paper 19; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, April 2010
  • Шкарупа, Д.Д. Хирургическое лечение тазового пролапса - 2-х летний опыт применения синтетических сетчатых эндопротезов сверхлегкой конструкции // Кубин Н.Д., Шкарупа Д.Д. / Вестник Санкт-Петербургского университета Серия 11. Медицина. -2014. – Вып. 1. – С. 201–206.
  • Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L. Selection of patients in whom vaginal grafts use may be appropriate. Consensus of the 2nd IUGA Grafts Roundtable: opti-mizing safety and appropriateness of grafts use in transvaginal pelvic reconstructive surgery. // International Urogynecology Journal. 2012. Vol.23. s.1. S7–S14.
  • Salvatore S, Athanasiou S, Digesu GA, Soligo M, Sotiropoulou M, Serati M, Antsak-lis A, Milani R. Identification of risk factors for genital prolapse recurrence. // Neu-rourol Urodyn. 2009. Vol. 28. N. 4. P. 301 – 304.
  • Dällenbach P, Jungo Nancoz C, Eperon I, Dubuisson JB, Boulvain M. Incidence and risk factors for reoperation of surgically treated pelvic organ prolapse. // Int Uro-gynecol J. 2012. Vol. 23. N. 1. P. 35 – 41.
  • Mourtialon P, Letouzey V, Eglin G, de Tayrac R, French Ugytex Study Group. Cystocele repair by vaginalroute: comparison of three differentsurgical techniques of mesh placement. // Int Urogynecol J. 2012. Vol. 23. P. 699 – 706.

Задать вопрос доктору
Пожалуйста, обратите внимание, что все поля формы являются обязательными для заполнения.