Рекомендации специалистам
Краткие методические рекомендации по реконструкции тазового дна с применением синтетических материалов

Классификация

Общепринятыми в мире являются две классификации пролапса тазовых органов (ПТО): POP-Q и Baden-Walker (half-way system – англ. – система полпути).

СИСТЕМА POP-Q

Ниже представлено описание расположения точек, используемых при стадировании пролапса тазовых органов. Точки, расположенные выше границы половой щели обозначаются знаком «-» (минус), а точки, расположенные ниже границы половой щели обозначаются знаком «+» (плюс). Все измерения – в сантиметрах.

Для краткости не обязательно отмечать все точки. Достаточно указать ведущие точки пролапсе, которые определяют диагноз.

Genital hiatus (gh) – половая щель, расстояние между наружным отверстием уретры и задней спайкой.

Perineal body (pb) – промежностное тело, расстояние между задней спайкой и анальным отверстием.

Total vaginal length (tvl) – общая длина влагалища.

Точка Расположение Оценочный интервал
Аа Передняя стенка влагалища: на 3см проксимальнее от входа во влагалище (уретровезикальный сегмент) -3см до +3см
Ва Передняя стенка влагалища -3см до +tvl
С Шейка матки или наиболее дистальная точка купола влагалища
D Задний свод (не отмечается если была выполнена гистерэктомия)
Ap Задняя стенка влагалища: на 3см проксимальнее от входа во влагалище -3см до +3см
Bp Задняя стенка влагалища -3см до +tvl

СИСТЕМА BADEN-WALKER

Принцип стадирования ПТО согласно системе Baden-Walker заключаестя в том, что движение ведущей точки пролапса к полному выпадению разделено на четыре этапа (стадии), каждый из которых является «половиной пути» относительно гименального кольца.

Согласно классификации ПТО по Baden-Walker выделяют 4 стадии опущения:

1-я стадия – наиболее пролабирующая точка доходит до половины длины влагалища;

2-я стадия – наиболее пролабирующая точка влагалища доходит до гименального кольца (вход во влагалище);

3-я стадия – наиболее пролабирующая точка выходит за пределы гименального кольца до половины длины влагалища;

4-я стадия – влагалище выпадает полностью.

По локализации ведущей точки пролапса принято выделять следующие виды ПТО:

  • цистоцеле – опущение мочевого пузыря – опущение передней стенки влагалища,

  • ректоцеле – опущение прямой кишки – опущение задней стенки влагалища,

  • энтероцеле – опущение петель тонкой кишки – опущение заднего свода влагалища,

  • утероцеле – опущение матки – апикальный пролапс,

  • выпадение купола влагалища – апикальный постгистерэктомический пролапс.

Применение указанных классификаций позволяет унифицировать подходы к диагностике, лечению и оценке результатов, к взаимопониманию и преемственности в профессиональной среде.

Кроме того, использование систем POP-Q и BW является одним из основных критериев включения исследований в обзоры библиотеки Кохрейн.

ПРИМЕРЫ:

POP-Q Ba+4C-1Bp-2 – это Цистоцеле 3 ст. с Апикальным пролапсом 2 ст. (Baden-Walker, или BW).

POP-Q Ba+3C+5Bp-3 – это Утероцеле (апикальный пролапс) 3 ст. c Цистоцеле 3 ст. (BW).

POP-Q Ba-2C-2Bp+2 – это Ректоцеле 3 ст. c Апикальным пролапсом 2 ст. (BW).

POP-Q Ba+6C+7Bp+6 – это полное выпадение тазовых органов (Цисто-утеро-ректоцеле 4 ст.).

POP-Q Ba-3C0Bp+2pb0,5 – это Ректоцеле 3 ст. с апикальным пролапсом 2 ст. (BW) в сочетании с дефектом сухожильного центра промежности (его размер 0,5 см при норме – не менее 1,5-2 см).

Показания к операции

Реконструктивная хирургия тазового дна по поводу ПТО направлена на повышение качества жизни пациентки, что делает жалобы основным показанием к операции.

При наличии анатомического дефекта и полном отсутствии жалоб (!) целесообразность выполнения операции представляется сомнительной.

Перед оперативным лечением необходимо тщательное выяснение и документация жалоб пациентки. При этом крайне желательно применение специальных опросников, например, PFDI и аналогичных. В описании жалоб необходимо отмечать все объективные показатели: среднее число ночных мочеиспусканий, промежутки между мочеиспусканиями в дневное время и т.п.

Для фиксации анатомических дефектов помимо влагалищного осмотра (со стадированием по POP-Q и BW) возможно фотографирование наружных половых органов в покое и при натуживании.

Наличие трофических язв на стенках влагалища не является противопоказанием к реконструкции тазового дна с применением синтетических материалов. При проведении субфасциальной диссекции никаких технических сложностей не возникает. Трофические язвы заживают в течение нескольких недель при корректном положении влагалища. Однако при наличии возможности целесообразно проведение санации влагалища для улучшения состояния слизистой.

Применение синтетических материалов в лечении ПТО

Показаниями для применения синтетических материалов в реконструкции тазового дна по поводу ПТО являются (согласно заключению 2 Круглого стола IUGA (Международной урогине кологической ассоциации) по протезирующей хирургии тазового дна):

  • Цистоцеле 3 и 4 стадии (в том числе с апикальным пролапсом) в сочетании с признаками разрушения фасций и/или хроническим повышением внутрибрюшного давления (кашель, запоры и т.п.);

  • Апикальный пролапс (в т.ч. выпадение купола влагалища);

  • Рецидивы после реконструкции тазового дна собственными тканями.

При этом польза от синтетических материалов в заднем компартменте (ректоцеле) признана сомнительной.

У женщин младше 50 лет имплантация синтетических материалов влагалищным доступом не рекомендована. Кроме того, не рекомендовано применять данную технологию у женщин с хронической тазовой болью и планирующих беременность.

Необходимо отметить, что рекомендации IUGA не являются императивом и в особых клинических ситуациях возможны исключения, но это должно касаться только экспертных клиник, располагающих значительным опытом применения синтетических материалов. При этом пациентка должна быть предупреждена о повышенных рисках, связанных с ее лечением.

Дополнительные методы диагностики

Всем пациенткам, которым планируется выполнение реконструкции тазового дна с применением синтетических материалов, в обязательном порядке должны быть выполнены:

  • УЗИ органов малого таза (состояние матки и придатков);

  • Мазки на онкоцитологию.

Также целесообразно выполнение УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи и урофлоуметрии.

Целесообразность выполнения комплексного уродинамического исследования (КУДИ) при выраженных анатомических дефектах тазового дна крайне сомнительна.

Выполнение УЗИ промежностным датчиком, МРТ и других методов диагностики не является обязательным и имеет на сегодняшний день преимущественно научное значение.

Наличие воспалительных изменений в анализе мочи (лейкоциты, бактерии) без клинических проявлений цистита не является противопоказанием к реконструкции тазового дна, т.к. зачастую является следствием хронической задержки мочи.

Базовые приципы хирургической коррекции ПТО с применением синтетических материалов

  1. Имплантация сетчатых эндопротезов должна осуществляться строго субфасциально. Это кардинально отличает протезную хирургию от традиционной кольпоррафии, когда доступ осуществляется в субмукозном слое. Разрез стенки влагалища должен осуществляться на все слои – слизистая, подслизистая, фасция. Сетка должна стоять в бессосудистых паравагинальных пространствах и не нарушать кровоснабжение и иннервацию слизистой влагалища.

    Без овладения данным техническим приемом невозможно избежать целого ряда так называемых «имплант-ассоциированных» осложнений (эрозии, диспареуния, боли, избыточное рубцевание и т.п.)!!!

    Последние зачастую связаны с некорректной хирургической техникой.

  2. В неосложненных (первичных) случаях доступ должен осуществляться после глубокой (введение иглы не менее 8-10 мм) гидропрепаровки стенки влагалища 0,9% раствором NaCl начиная от точки, расположенной на 1-2 см дистальнее шейки матки с последующей тупой (!) диссекцией в направлении зон фиксации протеза. Применение ножниц как правило не позволяет корректно выбирать слой диссекции.

  1. Следует избегать поперечных разрезов влагалища, т. к. это затрудняет верификацию хирургических слоев.

  2. Экстирпация матки противопоказана. При наличии однозначных показаний к удалению матки возможно выполнение билатеральной крестцово-остистой фиксации апикальных структур задним интравагинальным слингом (ЗИВС) в сочетании с традиционной передней и/или задней «пластикой» влагалища.

  3. Иссечение «лишних» тканей стенки влагалища противопоказано.

  4. При корректной технике имплантации сетка должна быть полностью расправлена. Недопустимо «сморщивание» и «складывание» протеза. Самостоятельное расправление последнего в послеоперационном периоде невозможно.

  5. Следует избегать применения электрохирургических инструментов.

Принципы предотвращения / борьбы с интраоперационными осложнениями

  1. В случае возникновения интенсивного кровотечения «из глубины» (теоретически наиболее вероятно повреждение срамной артерии и ее ветвей), категорически нецелесообразны попытки прошить и коагулировать источник кровотечения. Необходима немедленная тугая тампонада зоны диссекции длинными абдоминальными тампонами. При наличии источника в забрюшинном пространстве (и отсутствии сообщения с брюшной полостью), данный прием позволяет надежно контролировать кровотечение. При наличии возможности целесообразно выполнение селективной ангиографии и, при необходимости, эмболизации источника кровотечения.

  2. Каждое проведение инструмента (фиксация гарпуна) в переднем компартменте должны сопровождаться контролем цвета мочи. При изменении цвета необходимо выполнение цистоскопии для исключения повреждения мочевого пузыря. При обнаружении повреждения – необходимо удаление соответствующей части протеза/нити и корректное проведение рядом (вне пузыря).

При наличии дефекта слизистой мочевого пузыря, целесообразно постоянное дренирование последнего длительностью не менее 4-5 дней. Экстраперитонеальные повреждения мочевого пузыря не требуют зашивания! Попытки прошить стенку мочевого пузыря могут привести к прошиванию мочеточника.

  1. Каждое проведение инструмента (фиксация гарпуна) в заднем компартменте должно сопровождаться контролем целостности прямой кишки. При обнаружении повреждения – необходимо удаление соответствующей части протеза/нити и завершение оперативного вмешательства с последующим наблюдением за пациенткой с участием абдоминального хирурга. При необширном экстраперитонеальном повреждении слизистой прямой кишки целесообразна консервативная тактика ведения.

Требования к инструментарию и расходным материалам

Для проведения хирургической реконструкции тазового дна по поводу ПТО с применением имплантатов производства компании Линтекс (Санкт-Петербург) в операционной (помимо стандартного набора) должны быть в наличии cледующие специальные инструменты и расходные материалы:

  • зажимы Аллиса (не менее 6 шт. на операцию),

  • ножницы Меценбаума с затупленными загнутыми концами,

  • катетер Фоли 18 или 20 Ш,

  • инструмент Урофикс ПЛ (модификация 3) для троакарной установки протезов (тип «Булавка»),

  • инструмент Урофикс ПЛ (модификация 2) для установки пластиковых фиксаторов нитей (гарпунов),

  • нити Фторэкс USP 1 HR45 (усиленная игла) 75 см для фиксации протезов к парацервикальному фиброзному кольцу (шейке матки) и культе влагалища,

  • нити Фторэкс, Ультрасорб USP 1 HR 35х2 (двойная усиленная игла) или HR35 (усиленная игла) 75 см для восстановления дефектов фасций (передней и задней кольпоррафии), моделирования купола влагалища, лигаментопластики, леваторопластики,

  • нити ПГА USP 2-0 HR 35 (усиленная игла) 75 см для стенки влагалища,

  • эндопротезы-сетки Пелвикс передний,

  • эндопротезы-сетки УроСлинг 1 (ЗИВС – задний интравагинальный слинг),

  • эндопротезы-сетки Гинефлекс 10х15 см.

Выбор оптимальной хирургической техники в зависимости от выраженности ПТО (обобщенные типовые рекомендации)

Вариант дефекта Оптимальная технология (протез/метод имплантации)

Цистоцеле/переднее энтероцеле 2-3 ст. с центральным и/или парацервикальным дефектом и умеренным апикальным пролапсом (точка С не более +3 см).

УроСлинг 1 – классический задний интравагинальный слинг (ЗИВС) через передний доступ – в сочетании с субфасциальной передней кольпоррафией (корсетный шов или шов по Холстеду с фиксацией к имплантату).

Цистоцеле/переднее энтероцеле 3 ст. с паравагинальным дефектом (а также при недифференцируемом дефекте или при рецидиве пролапса) и умеренным апикальным пролапсом (точка С не более + 3 см).

Пелвикс передний – троакарная методика с проведением задних ножек через крестцово-остистые связки, а передних – через обтураторные отверстия.

Цистоцеле/переднее энтероцеле 3–4 ст. с выраженным апикальным пролапсом или полное выпадение (утеро-энтеро-ректоцеле).

УроСлинг 1 (ЗИВС) через задний доступ в сочетании с субфасциальной задней кольпоррафией (корсетный шов или шов по Холстеду) или пластикой ректо-вагинальной фасции сеткой Гинефлекс.

+

Пелвикс передний – троакарная методика с проведением задних ножек через крестцово-остистые связки, а передних – через обтураторные отверстия.

Выраженный апикальный пролапс в сочетании с парацервикальным дефектом лобково-шеечной фасции (точка С до +5).

Сочетание УроСлинг 1 (ЗИВС) одновременно через задний и передней доступ (2 имплантата или 1 имплантат при объединении переднего и заднего компартментов через кардинальные связки) в сочетании с субфасциальными задней и передней кольпоррафией – корсетный шов или шов по Холстеду.

Изолированный апикальный пролапс в сочетании с элонгацией шейки матки при минимально выраженном опущении передней и задней стенок влагалища.

УроСлинг 1 (ЗИВС) через передний доступ + симультанная резекция шейки матки по Штурмдорфу.

Выпадение купола влагалища (постгистерэктомический пролапс). УроСлинг 1 (ЗИВС) в сочетании с субфасциальными передней и/или задней кольпоррафией и фиксацией швов к имплантату.

Основные элементы хирургической техники (названия операций, текст протоколов)

ВАЖНО!!! Приведенная ниже информация является справочной и не может быть основным руководством для хирургической реконструкции тазового дна. Необходимо соответствующее обучение на специализированных курсах и просмотр обучающего видео (на YouTube - канал Дмитрия Шкарупы).

Хирургическая реконструкция переднего и апикального отделов эндопельвикальной фасции с применением эндопротеза Пелвикс передний - классическая троакарная методика

Модель пациента: Цистоцеле 3 ст. с апикальным пролапсом (POP-Q Ba+4 C+2), билатеральные паравагинальные дефекты.


Пациентка размещается на операционном столе в литотомической позиции. В мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер Фоли 18-20 Ch – баллон на 10-15 мл.

Для облегчения диссекции паравагинальных тканей применяется гидропрепаровка структур передней стенки влагалища физиологическим раствором NaCl (40-60 мл на компартмент). При этом необходимо отметить, что введение жидкости осуществляется не в стенку влагалища, а субфасциально, при этом жидкость идет в ткани без сопротивления и не происходит инфильтрация слизистого и подслизистого слоев влагалища. Подобная техника в большинстве случаев позволяет на последующих этапах четко дифференцировать слои и выполнять прецизионную и практически бескровную субфасциальную диссекцию.

Производится срединный разрез передней стенки влагалища, отступя 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры и 1,5-2 см дистальнее наружного зева шейки матки. Причем рассекается не только стенка влагалища, но и подлежащая фасция. «Углубление» разреза первоначально осуществляется ближе к шейке матки, так как в этой зоне минимален риск повреждения мочевого пузыря. 

Этап имплантации эндопротеза Пелвикс передний. Белой стрелкой отмечена зона разреза, где лобково-шеечная фасция вскрыта и обнажена предпузырная рыхло-волокнистая соединительная ткань, инфильтрированная физраствором, черной – зона, где фасция еще не рассечена.

Это считается одним из самых принципиальных моментов операции, непосредственно определяющим ее результат. Категорически недопустимым считается вариант диссекции, применяемый в традиционной кольпоррафии, когда ткани расслаиваются в более поверхностном подслизистом слое стенки влагалища и эндопельвикальная фасция «остается» на мочевом пузыре. Такой подход, безусловно, более комфортен и привычен для хирурга, так как теоретически снижается риск повреждения мочевого пузыря, но при этом сильно нарушается кровоснабжение слизистой влагалища, что может провоцировать развитие эрозий. Кроме того, диссекция в традиционном поверхностном слое, как правило, сопровождается довольно значительной кровопотерей из венозной сети подслизистого слоя влагалища, что нередко заставляет прибегать к электрокоагуляции и увеличивает риск образования гематом. В то же время, между мочевым пузырем и соответствующими отделами эндопрельвикальной фасцией имеются, так называемые «бессосудистые» пространства, продвижение в которых происходит без повреждения сосудов, в условиях практически «сухого» операционного поля.

Бессосудистые паравагинальные пространства позволяют осуществлять диссекцию прецизионно и бескровно. M – мочеточник; ЛПП – лобково-пузырное пространство; ВПП – влагалищно-пузырное пространство; РВП – ректовагинальное пространство; ППП – позадипрямокишечное пространство; ПРП – параректальное пространство; СО – седалищная ость. Публикация с разрешения P. Petros, 2015.

Далее выполняется широкая мобилизация паравагинальных тканей тупым (предпочтительно) и острым (по крайней необходимости) путем. Мануально идентифицируются анатомические ориентиры – седалищные ости, крестцово-остистые связки, сухожильные дуги внутритазовой фасции (если они выражены), нижние ветви лонных костей с обеих сторон. Выполняется контроль цвета мочи.

Широкая мобилизация тканей, обеспечивающая уверенную пальпацию стенок таза двумя пальцами хирурга, позволяет при последующих этапах операции контролировать продвижение инструмента и выполнять надежную ретракцию мочевого пузыря (прямой кишки). При этом не требуется применение ретракторов Брейски.

Осуществляется прецизионное выделение крестцово-остистых связок тупым путем (прямая кишка оттесняется медиально). На коже перианальной области билатерально выполняются проколы кожи для проведения задних рукавов эндопротеза в точках, расположенных на 4-5 см латеральнее и 2-3 см ниже ануса. Под контролем указательного и среднего пальцев, установленных на крестцово-остистой связке, через кожные проколы выполняется перфорирование ее инструментом Урофикс ПЛ («булавка») с надетым на него трубчатым проводником на расстоянии не менее 2 см от седалищной ости в медиальном направлении. Через трубчатые проводники билатерально проводятся задние рукава эндопротеза Пелвикс передний. Осуществляется контроль целостности прямой кишки и мочевого пузыря.


Далее выполняется прецизионное выделение нижней ветви лонной кости и мышечно-фасциальных структур обтураторного отверстия изнутри. Мочевой пузырь оттесняется медиально и краниально. Указательный и средний пальцы хирурга устанавливаются непосредственно на стенку таза в месте фиксации переднего отдела сухожильной дуги эндопельвикальной фасции к нижней ветви лонной кости (между пальцами и мышцами обтураторного отверстия не должно быть никаких дополнительных тканей – это может быть стенка мочевого пузыря). На коже паховой области билатерально выполняются проколы для проведения передних рукавов эндопротеза в точках, расположенных на уровне уретры и отступя латеральнее нижней ветви лонной кости на 4-5 см (обычно это латеральнее паховой складки на 1-2 см).

Под контролем указательного и среднего пальцев хирурга на стенке таза и большого пальца в своде влагалища через кожные проколы выполняется перфорирование структур обтураторной мембраны инструментом Урофикс ПЛ («булавка») с надетым на него трубчатым проводником. Проведение инструмента следует осуществлять таким образом, чтобы рабочая его часть проходила ближе к слизистой влагалища, чем к мочевому пузырю (на грани с «перфорацией cвода»). Данный маневр контролируется большим пальцем в свое влагалища. Через трубчатые проводники билатерально проводятся передние рукава эндопротеза Пелвикс передний. Осуществляется контроль целостности мочевого пузыря.

Этап имплантации эндопротеза Пелвикс передний. Белой стрелкой отмечена лобково-шеечная фасция, захваченная в зажим Эллиса. Направление и глубина диссекции отмечены белой пунктирной линией.


Центральная часть заднего края эндопротеза фиксируется 3 швами (Фторекс 1 USP) к парацервикальному фиброзному кольцу. Центральная часть переднего края эндопротеза фиксируется 3 швами (Фторекс 1 USP) к передней части лобково-шеечной фасции изнутри так, чтобы от места фиксации импланта до края разреза было не менее 1 см.

Восстанавливается целостность передней стенки влагалища однорядным непрерывным швом (предпочтительно по Ревердену) нитью ПГА 2-0 USP. Шов следует накладывать, захватывая не менее 7-10 мм стенки влагалища с каждой стороны на все слои. Шаг наложения шва – не менее 7 мм. Подобная техника способствует надежности шва и, при необходимости, возможности спонтанного дренирования гематом в послеоперационном периоде. Осуществляется тракция за дистальные концы задних рукавов эндопротеза Пелвикс передний (до первого сопротивления). Выполняется контроль сохранения просвета прямой кишки. Тампонада влагалища салфеткой. Катетер Фоли и влагалищный тампон удаляются на следующее утро после операции. Пациентка полностью активизируется (обязательно следует садиться, нагибаться, ходить по лестнице).

Проведение инструмента для имплантации заднего интравагинального слинга (ЗИВС). Публикация с разрешения P. Petros, 2015.


Основные элементы хирургической техники (названия операций, текст протоколов)

Хирургическая реконструкция переднего и апикального отделов эндопельвикальной фасции с применением эндопротеза Пелвикс передний в сочетании с билатеральной крестцово-остистой фиксацией через задний доступ с применением эндопротеза УроСлинг 1 (задний интравагинальный слинг – ЗИВС)

Модель пациента: Цистоцеле 3 – 4 ст. (паравагинальный дефект) с выраженным апикальным пролапсом (POP-Q Ba+4С+5)+ заднее энтероцеле+ректоцеле.

После субфасциальной гидропрепаровки производится срединный разрез передней стенки влагалища на все слои (включая фасцию), отступя 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры и 1,5-2 см дистальнее наружного зева шейки матки. «Углубление» разреза первоначально осуществляется ближе к шейке матки, так как в этой зоне минимален риск повреждения мочевого пузыря.

Осуществляется субфасциальное экстраперитонеальное выделение крестцово-остистых связок и стенок влагалища до места нахождения сухожильных дуг эндопельвикальной фасции (последние структуры разрушать не следует). На коже перианальной области билатерально выполняются проколы кожи для проведения рукавов эндопротеза в точках, расположенных на 4-5 см латеральнее и 2 см ниже ануса.

Под контролем указательного и среднего пальцев, введенных в паравагинальные ткани, через кожные проколы выполняется перфорирование инструментом Урофикс ПЛ («булавка») с надетым на него трубчатым проводником крестцово-остистой связки на расстоянии не менее 2 см от седалищной ости в медиальном направлении. Через трубчатые проводники проводятся рукава эндопротеза УроСлинг 1 (задний интравагинальный слинг). Контроль целостности прямой кишки. Центральная часть эндопротеза фиксируется 3 швами (Фторекс 1 USP) к парацервикальному фиброзному кольцу. При наличии ректоцеле и энтероцеле выполняется субфасциальная задняя кольпоррафия корсетным швом (Фторекс или Ультрасорб 1 USP HR35х2). При этом необходимо фиксировать кольпоррафические швы, наложенные на фасцию, к центральной части эндопротеза.


Последний маневр улучшает результаты задней кольпоррафии и минимизирует риск энтероцеле. Проверяется целостность прямой кишки. Восстанавливается целостность влагалищной стенки. Подтягивание эндопротеза на первом этапе нецелесообразно, т.к. может осложнить выполнение второго этапа – реконструкции переднего компартмента. При тотальном разрушении ректовагинальной фасции возможно замещение последней эндопротезом Гинефлекс необходимого размера, который краниально фиксируется к эндопротезу УроСлинг 1, а каудально – билатерально к леваторам и к сухожильному центру промежности. На втором этапе через передний доступ осуществляется имплантация эндопротеза Пелвикс передний согласно методике, описанной выше.

После реконструктивных операций по поводу выраженных форм ПТО вероятность развития СНМ de novo составляет 15-20%. Об этом следует обязательно предупреждать пациенток. В EAU Guidelines от 2016 г. указано, что установка слинга, выполненная симультанно с операцией по поводу ПТО может снизить риск СНМ de novo, однако повышает вероятность осложнений, рекомендовано обсуждать это с пациенткой. Мы не рекомендуем выполнять симультанные операции по поводу СНМ. Этапное лечение в данном случае более предпочтительно.


Основные элементы хирургической техники (названия операций, текст протоколов)

Комбинированная хирургическая реконструкция переднего и апикального отделов эндопельвикальной фасции: билатеральная крестцово-остистая фиксация через передний доступ с применением эндопротеза УроСлинг 1 (ЗИВС через передний доступ) в сочетании с субфасциальной передней кольпоррафией

Модель пациента: Цистоцеле 3 ст. центральный дефект) с апикальным пролапсом (POP-Q Ba+2С0).


На первом этапе после субфасциальной гидропрепаровки осуществляется продольный разрез передней стенки влагалища на все слои на расстоянии 1-2 см от наружного отверстия цервикального канала длиной 4-5 см. Осуществляется субфасциальное экстраперитонеальное выделение крестцово-остистых связок. На коже перианальной области билатерально выполняются проколы кожи для проведения рукавов эндопротеза в точках, расположенных на 4-5 см латеральнее и 2 см ниже ануса.

Под контролем указательного и среднего пальцев, введенных в паравагинальные ткани, через кожные проколы выполняется перфорирование инструментом Урофикс ПЛ («булавка») с надетым на него трубчатым проводником крестцово-остистой связки на расстоянии не менее 2 см от седалищной ости в медиальном направлении.


Субфасциальная передняя кольпоррафия корсетным швом (Ультрасорб USP1) – до затягивания.




Через трубчатые проводники проводятся рукава эндопротеза УроСлинг 1 (задний интравагинальный слинг). Контроль целостности прямой кишки и мочевого пузыря. Центральная часть эндопротеза фиксируется 3 швами (Фторекс 1 USP) к парацервикальному фиброзному кольцу. Выполняется субфасциальная передняя кольпоррафия корсетным швом (Фторекс или Ультрасорб 1 USP HR35х2) с захватом в эндопротеза УроСлинг1 финальными стяжками. Восстанавливается целостность передней стенки влагалища однорядным непрерывным швом (предпочтительно по Ревердену) нитью ПГА 2-0 USP. Осуществляется тракция за дистальные концы эндопротеза УроСлинг1 (до первого сопротивления). Выполняется контроль сохранения просвета прямой кишки.


Субфасциальная передняя кольпоррафия корсетным швом (Ультрасорб USP1) - после затягивания.


Задний интравагинальный слинг (ЗИВС) и субфасциальная кольпоррафия


Базовой методикой восстановления апикальных структур поддержки тазового дна вагинальным ступом является задний интравагинальный слинг (ЗИВС) или билатеральная крестцово-остистая фиксация эндопротезом-лентой (используется имплантат УроСлинг1).ЗИВС может быть установлен через передний или задний доступ. В сочетании с субфасциальной кольпоррафией эта технология позволяет успеш-



Схема положения ЗИВС, установленного передним доступом.

а – эндопротез-лента УроСлинг1

b – крестцово-остистая связка

c – передняя полуокружность шейки матки с тремя швами, фиксирующими к ней эндопротез.


но устранять передне-апикальный пролапс (при центральных и парацервикальных дефектах лобковошеечной фасции) и задне-апикальный пролапс (при сохранной ректо-вагинальной фасции). При субфасциальной кольпоррафии корсетные швы по Холстеду-Золтану накладываются на фасцию «изнутри». Это позволяет значительно повысить надежность швов (см. описание операции на выше).



Схема субфасциальной передней кольпоррафии корсетным швом (по Холстеду-Золтану).

а – ЗИВС (задний интравагинальный слинг)

b – точка фиксации нити корсетного шва к эндопротезу-ленте.

Эндопротезы для хирургической реконструкции тазового дна

ПЕЛВИКС ПЕРЕДНИЙ


Пелвикс передний – сетчатый эндопротез для реконструкции переднего и апикального отделов тазового дна по троакарной методке. Имеет сверхлегкую, но при этом формоустойчивую структуру, обладает мягкостью и атравматичностью. Безопасность и эффективность Пелвикса переднего подтверждены более чем семилетним успешным клиническим применением.


Состав:полипропиленовые мононити диаметром 0,07 мм

Цвет:бело-синий

Толщина:0,27 мм

Поверхностная плотность:24 г/м2

Объемная пористость:82%


УРОСЛИНГ 1


УроСлинг1 – сетчатый эндопротез-лента для реконструкции апикального отдела тазового дна: билатеральной крестцово-остистой фиксации (задний интравагинальный слинг – ЗИВС) и для установки в качестве субуретрального слинга в позадилонной моди- фикации (с помощью инструмента Урофикс ПЛ с облегченной ручкой).


Состав:полипропиленовые мононити диаметром 0,12 мм

Цвет:белый и бело-синий

Толщина:0,5 мм

Поверхностная плотность:60 г/м2

Объемная пористость:72%


ГИНЕФЛЕКС


УроСлинг1 – сверхлегкий эндопротез для реконструктивной хирургии тазового дна, обладающий исключительной мягкостью и высокой объемной пористостью. Благодаря сочетанию высоких показателей биосовместимости и особых структурно-механических свойств обеспечивает образование в зоне имплантации тонкого, неж- ного и равномерного рубца.


Состав: полипропиленовые мононити диаметром 0,07 мм

Цвет: бело-синий

Толщина: 0,27 мм

Поверхностная плотность: 24 г/м2

Объемная пористость: 82%

Размеры: 10х15 и 20х15 см


УРОСЛИНГ


УроСлинг1 – эндопротез-лента для установки в качестве субуретрального слинга в трансобтураторном положении (с помощью инструментов Урофикс ТО). Уникальным образом сочетает в себе высокую биосовместимость, устойчивость к инфекции, мягкость и атравматичность. Важной особенностью имплантата является его формоустойчивость (отсутствие деформации при растяжении), что позволяет устанавливать его без защитных чехлов и при необходимости осуществлять регулировку натяжения в первые сутки после операции. Безопасность и эффективность УроСлинга подтверждены более чем десятилетним успешным применением в ведущих специализированных стационарах РФ.


Состав:полипропиленовые мононити диаметром 0,12 мм

Цвет:белый и бело-синий

Толщина:0,5 мм

Поверхностная плотность:60 г/м2

Объемная пористость:72%

Инструменты для установки

УРОФИКС ТО


Урофикс ТО – (правый и левый) – многоразовые проводники-иглы для установки синтетических слингов (УроСлинг, УроСлинг мужской) в трансобтураторном положении.



УРОФИКС ПЛ (С ОБЛЕГЧЕННОЙ РУЧКОЙ - "БУЛАВКА")


Урофикс ПЛ – многоразовый проводник-игла для установки эндопротезов УроСлинг 1 и Пелвикс с использованием троакарной методики.


PFDI – 20 (Pelvic Floor Distress Inventory)

Инструкция:

Пожалуйста, дайте наиболее подходящий, по Вашему мнению, ответ. Отвечая на вопросы, опишите Ваши симптомы в течение последних 3 месяцев. На каждый вопрос предлагается ответить следующим образом: Нет (0 баллов), если да, то как сильно это Вас беспокоит? Не беспокоит (1 балл), незначительно (2 балла), умеренно (3 балла), довольно сильно (4 балла). Таким образом, за каждый вопрос начисляется от 0 до 4 баллов. Спасибо!

Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory 6 (POPDI - 6) Нет Да
1 Вы обычно испытываете чувство давления в нижних отделах живота? 0 1 2 3 4
2 Вы обычно испытываете тяжесть в области таза? 0 1 2 3 4
3 У Вас выпадает что-то из влагалища, что Вы можете почувствовать или увидеть? 0 1 2 3 4
4 Необходимо ли Вам вправить влагалище или часть прямой кишки для полного опорожнения кишечника? 0 1 2 3 4
5 Вы обычно испытываете чувство неполного опорожнения мочевого пузыря? 0 1 2 3 4
6 Вам когда-нибудь требовалось вправлять влагалище для начала мочеиспускания или полного опорожнения мочевого пузыря? 0 1 2 3 4
Colorectal-Anal Distress Inventory 9 (CRAD - 8) Нет Да
7 Вы чувствуете необходимость сильного натуживания для опорожнения кишечника? 0 1 2 3 4
8 У Вас бывает чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации? 0 1 2 3 4
9 У Вас бывают эпизоды недержания кала при хорошо оформленном стуле? 0 1 2 3 4
10 У Вас бывают эпизоды недержания кала при жидком стуле? 0 1 2 3 4
11 У Вас бывают эпизоды недержания газов? 0 1 2 3 4
12 Испытываете ли Вы боль при дефекации? 0 1 2 3 4
13 Испытываете ли Вы нестерпимо сильные позывы к дефекации? 0 1 2 3 4
14 Выпадала ли когда-нибудь у Вас часть прямой кишки через анальное отверстие? 0 1 2 3 4
Urinary Distress Inventory 6 (UDI - 6) Нет Да
15 Бывают ли у Вас учащенное мочеиспускание? 0 1 2 3 4
16 Бывает ли у Вас недержание мочи вследствие сильного позыва к мочеиспусканию? 0 1 2 3 4
17 Бывает ли у Вас недержание мочи при кашле, чихании, или смехе? 0 1 2 3 4
18 Теряете ли вы мочу в незначительных количествах (по каплям)? 0 1 2 3 4
19 Испытываете ли Вы затруднение опорожнения мочевого пузыря? 0 1 2 3 4
20 Испытываете ли Вы боль или дискомфорт в нижних отделах живота или области половых органов? 0 1 2 3 4

Подсчет: вычисляется среднее арифметическое в каждой группе вопросов (разброс от 0 до 4), значение умножается на 25, при этом разброс показателей составляет 0-100 баллов. Отсутствующие ответы расцениваются как среднее арифметическое для данного вопросника.

Для подсчета вопросника PFDI-20 необходимо сложить 3 шкалы вместе (разброс показателей составляет 0-300 баллов).

PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire)

Инструкция:

Некоторые женщины считают, что симптомы, связанные с мочевым пузырем, кишечником или выпавшей маткой влияют на их повседневные дела, взаимоотношения и чувства. Поставьте «Х» напротив наиболее подходящего ответа, описывающего указанные симптомы в течение последних 3 месяцев. Пожалуйста, убедитесь, что вы поставили отметки во всех 3 колонках напротив каждого вопроса. Спасибо за участие!

Как часто симптомы, связанные с влияют на Вашу (Ваше) Мочевым пузырем или мочой Кишечником или прямой кишкой Выпавшей маткой или тазом
1 Способность выполнять домашнюю работу (готовить пищу, убирать дом, стирать)?

2 Способность ходить, плавать или выполнять физические упражнения?

3 Способность посещать кинотеатры, концерты?

4 Способность ездить на машине, автобусе более 30 минут от дома?

5 Участие в общественных мероприятиях вне дома?

6 Эмоциональное благополучие (нервозность, депрессия и т.д.)?

7 Ощущение неудовлетворенности?

Как часто симптомы, связанные с "..."
влияют на Вашу (Ваше)

  • 1

    Способность выполнять домашнюю работу (готовить пищу, убирать дом, стирать)?

    • Мочевым пузырем или мочой

    • Кишечником или прямой кишкой

    • Выпавшей маткой или тазом

  • 2

    Способность ходить, плавать или выполнять физические упражнения?

    • Мочевым пузырем или мочой

    • Кишечником или прямой кишкой

    • Выпавшей маткой или тазом

  • 3

    Способность посещать кинотеатры, концерты?

    • Мочевым пузырем или мочой

    • Кишечником или прямой кишкой

    • Выпавшей маткой или тазом

  • 4

    Способность ездить на машине, автобусе более 30 минут от дома?

    • Мочевым пузырем или мочой

    • Кишечником или прямой кишкой

    • Выпавшей маткой или тазом

  • 5

    Участие в общественных мероприятиях вне дома?

    • Мочевым пузырем или мочой

    • Кишечником или прямой кишкой

    • Выпавшей маткой или тазом

  • 6

    Эмоциональное благополучие (нервозность, депрессия и т.д.)?

    • Мочевым пузырем или мочой

    • Кишечником или прямой кишкой

    • Выпавшей маткой или тазом

  • 7

    Ощущение неудовлетворенности?

    • Мочевым пузырем или мочой

    • Кишечником или прямой кишкой

    • Выпавшей маткой или тазом

Подсчет: Все вопросы соответствуют следующей бальной шкале: Никогда - 0; Редко - 1; Часто - 2; Очень часто - 3. Urinary Impact Questionnarie (UIQ-7) сумма баллов по 7 вопросам в колонке «Мочевым пузырем или мочой». Colorectal-Anal Impact Questionnaire (CRADI-7) сумма баллов по 7 вопросам в колонке «Кишечником или прямой кишкой». Pelvic Organ Prolapse Impact Questionnaire (POPIQ-7) сумма баллов по 7 вопросам в колонке «Выпавшей матки или тазом». Необходимо подсчитать среднее арифметическое по вопросам соответствующих шкал (разброс значение от 0 до 3), затем умножить это число на 100 и разделить на 3, чтобы получить значение от 0 до 100. Отсутствующие ответы расцениваются как среднее арифметическое для данного вопросника. Для подсчета вопросника PFIQ-7 необходимо сложить значение 3 вопросников (разброс показателей составляет 0-300 баллов).

PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire)

1

Как часто у вас возникает сексуальное желание? Это чувство может включать желание заняться сексом, планировать секс и ощущение разочарования из-за его недостатка

2

Вы испытываете оргазм во время половой связи с партнером?

3

Вы чувствуете себя сексуально возбужденной во время половой связи с партнером?

4

Вы удовлетворены разнообразием своей половой жизни?

5

Испытываете ли Вы боль при половом контакте?

6

Удерживаете ли Вы мочу во время занятия сексом?

7

Влияет ли боязнь неудержания мочи, кала на Вашу сексуальную жизнь?

8

Избегаете ли вы половых контактов из-за выпадения влагалища (мочевого пузыря, прямой кишки, или влагалища)?

9

Когда вы занимаетесь сексом со своим партнером, испытываете ли вы отрицательные эмоции, такие как страх, отвращение, стыд или вину?

10

Бывает ли у Вашего партнера проблемы с эрекцией, что влияет на вашу сексуальную жизнь?

11

Бывает ли у вашего партнера проблемы с преждевременной эякуляцией, что влияет на вашу сексуальную жизнь?

12

Сравните интенсивность оргазмов, которые вы испытывали в прошлом с тем насколько сильны были оргазмы за последние 6 месяцев?

Подсчет баллов. Общий балл высчитывается путем сложения баллов за каждый вопрос, где ответ «никогда» – 0 баллов, ответ «всегда» – 4 балла. Обратный подсчет используется для вопросов № 1,2,3,4. Короткая форма теста может быть использована при пропуске не более двух вопросов.

Чтобы компенсировать недостающие баллы, подсчитывается среднее арифметическое и умножается на 12. Если пропущено более двух ответов, то короткая форма недействительна. Необходимо указать, что разработчики данного вопросника указывают, что проводить факторный анализ по этому вопроснику невозможно, целесообразно оценивать показания вопросника в комплексе, либо сравнивать варианты ответов на конкретные вопросы до и после лечения.

Контактная информация

Составитель:

Шкарупа Дмитрий Дмитриевич,

врач-уролог, доктор медицинских наук, руководитель Северо-Западного центра пельвиоперинеологии (СЗЦПП), заместитель директора Университетской клиники СПбГУ (ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России)

www.gosmed.ru

e-mail: shkarupa.dmitry@mail.ru

Телефон ассистента врача:
+7 (911) 816-18-50

Интернет-сайт СЗЦПП:
www.uroportal.ru


Задать вопрос доктору
Пожалуйста, обратите внимание, что все поля формы являются обязательными для заполнения.