Санкт-Петербург, набережная реки Фонтанки д.154 (Схема проезда)

  Организация лечения
phone.gif +7(911)816-18-50 пн-пт
phone.gif +7(911)153-89-96 10-19
Статьи

Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря (РМП) — это полиэтиологическое злокачественное новооборазование (опухоль) слизистой оболочки или стенки мочевого пузыря, имеющее большую тенденцию к росту и рецидивам.

Рак мочевого пузыря.jpg

Рисунок 1. Рак мочевого пузыря.

Распространенность Рака мочевого пузыря 

РМП является самой часто встречаемой опухолью мочевыводящих путей. Среди злокачественных образований других органов РМП занимает 7-е место у мужчин и 17-е место у женщин. Таким образом у мужчин новообразования мочевого пузыря встречаются до 4-5 раз чаще, чем у женщин. Преимущественно болеют люди старше 55-65 лет. В России ежегодно заболевает от 11 до 15 тыс. человек. При этом ежегодная смертность от данного заболевания составляет не менее 7 – 8 тысяч человек. Для сравнения, в США заболеваемость – порядка 60 тысяч человек, а смертность – не более 13 тысяч. Столь выраженные отличия обусловлены как несовершенством ранней диагностики, так и недостаточной распространенностью современных и высокоэффективных методов лечения рака мочевого пузыря в нашей стране.

Распространенность Рака мочевого пузыря.jpg

Рисунок 2. Распространенность Рака мочевого пузыря.

Причины Рака мочевого пузыря

Принято считать, что основной причиной возникновения рака мочевого пузыря является воздействие канцерогенных веществ, выделяемых с мочой на слизистую мочевого пузыря. Доказанными факторами риска возникновения злокачественной опухоли мочевого пузыря являются:
  • Профессиональные вредности (длительная работа на резиновом, красильном, нефтяном, текстильном, каучуковом, алюминиевом производствах и др.) - повышает риск развития РМП до 30 раз.
  • Курение - повышает риск до 10 раз.

  • Прием некоторых лекарственных средств (фенацетинсодержащие анальгетики, циклофосфамид) - повышает риск в 2-6 раз.

  • Воздействие радиации - повышает риск в 2-4 раза.

  • Шистосоматоз (Северная Африка, Юго-Восточная Азия, Ближний Восток) - повышает риск в 4-6 раз.

  • Хронический цистит, хронический застой мочи, камни мочевого пузыря - повышает риск до 2 раз.

  • Употребление хлорированной воды - в 2 раза

Симптомы Рака мочевого пузыря

Специфических жалоб, характерных для рака мочевого пузыря, не существует. Начальные стадии РМП протекают в большинстве случаев и вовсе бессимптомно. 

  • Ведущий симптом - гематурия (появление крови в моче). Нередко гематурия имеет транзиторный характер - появляется на «ровном месте» и быстро исчезает. Пациент может не придать этому большого значения. Или ограничиться приемом назначенного в поликлинике «кровоостанавливающего» препарата. А между тем, опухоль мочевого пузыря продолжает развиваться. При профузном кровотечении, часто происходит тампонада мочевого пузыря и, как следствие, острой задержка мочи. 

  • Дизурия (учащенное и болезненное мочеиспускание с императивными позывами), ощущение распирания в проекции мочевого пузыря. 

  • Тупая боль над лоном, в области крестца, промежности (при распространении опухоли на мышечный слой). 

  • В запущенных формах больных часто беспокоят слабость, резкая потеря массы тела, быстрая утомляемость, анорексия.

Диагностика Рака мочевого пузыря

Диагностика РМП основывается на сборе жалоб пациента, анамнеза заболевания и осмотре пациента. Последнему уделяется  особое значение. Необходимо обращать внимание следующие проявления РМП при осмотре пациента: 

  • Признаки хронической анемии (слабость, вялость, бледность кожных покровов

  • Увеличение лимфоузлов при пальпации в зонах возможного лимфогенного метастазирования

  • Определения новообразования при пальпация мочевого пузыря, его подвижности, наличие инфильтрации окружающих тканей.

  • Увеличенный мочевой пузырь, за счет хронической или острой задержки мочи

  • Положительный симптом поколачивания, пальпация увеличенной/ых почек (при развитии гидронефроза, как следствие задержки мочи)

Лабораторные исследования

Общий анализ мочи с микроскопией осадка (для определения степени и места гематурии)

Цитологическое исследование осадка мочи (для обнаружения атипичных клеток)


Инструментальные методы диагностики

 Рак мочевого пузыря Цистоскопия.jpg
Рисунок. Цистоскопическая картина опухоли мочевого пузыря.
Уретроцистоскопия с биопсией (осмотр мочевого пузыря изнутри при помощи специального прибора-эндоскопа и взятие кусочка выявленной опухоли или измененной слизистой для дальнейшего гистологического исследования). На сегодняшний день является основным методом диагностики опухоли мочевого пузыря. Основной недостаток данного метода, сильно ограничивающий его применение – известная инвазивность (дискомфорт для пациента).

Большое значение в диагностике опухолей мочевого пузыря имеют лучевые методы:
 УЗИ (ультразвуковое исследование)- для оценки расположения, размера, структуры, характера роста и распространенности опухоли, зоны регионарного метастазирования, верхние мочевыводящие пути, наличие или отсутствие гидронефроза. Данный метод является скрининговым и не используется для моно-диагностики.
    УЗИ рак мочевого пузыря
Рисунок. УЗИ признаки рака мочевого пузыря
  
  
 
КТ рак мочевого пузыря
Рисунок . КТ признаки рака мочевого пузыря.
КТ, МРТ с внутривенным контрастированием (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) - определение степени распространенности опухолевого процесса и проходимость мочеточников


  • Экскреторная урография - устаревший метод, однако при необходимости позволяет оценить проходимость мочеточников, выявить образования в верхних мочевыводящих путях и в мочевом пузыре. В настоящее время широко не используется ввиду низкой специфичности и чувствительности метода

  • КТ легких, сканирование костей скелета (остесцинтиграфия) (при подозрении на метастатическое поражение).

Дифференциальная диагностика

Рак мочевого пузыря необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: воспалительные заболевания мочевыводящих путей, нефрогенная метаплазия, аномалии развития мочевыделительного тракта, плоскоклеточная метаплазия уротелия, доброкачественные эпителиальные образования мочевого пузыря, туберкулёз и сифилис мочеполовой системы, эндометриоз, хронический цистит, метастазирование в мочевой пузырь меланомы, рака желудка и др.(крайне редко).


Классификация Рака мочевого пузыря

В зависимости от степени распространенности (запущенности) рак мочевого пузыря можно разделить на 3 вида: 

  • поверхностный

  • инвазивный 

  • генерализованный

Предваряя рассмотрение клинических форм рака мочевого пузыря необходимо отметить, что стенка данного органа состоит из четырех слоев:

  1. Эпителий (слизистая) – слой, который непосредственно контактирует с мочой и в котором «начинается» опухолевый рост;

  2. Подслизистый соединительнотканный слой (lamina propria) – фиброзная пластинка, служащая «основанием» для эпителия и содержащая большое количество сосудов и нервных окончаний;

  3. Мышечный слой (детрузор), функция которого заключается в изгнании мочи из мочевого пузыря;

  4. Наружный слой стенки мочевого пузыря может быть представлен адвентицией (у забрюшинной части органа) или брюшиной (у внутрибрюшной части органа).

 Классификация рака мочевого пузыря по ТNМ  Гистологическая классификация 
Тх - первичная опухоль не может быть оценена
Т0 -  нет данных о первичной опухоли
Т1 – опухолевая инвазия затрагивает подслизистый слой
Т2 – опухолевая инвазия мышечного слоя
Т3 – опухолевая инвазия распространяется на паравезикулярную клетчатку
Т4 – опухолевая инвазия распространяется на любой из этих органов
- влагалище,матку, предстательную железу, стенку таза, брюшную стенку.
N1-3 – выявляется метастазирование в регионарные или смежные лимфоузлы
М1 - выявляется метастазирование в отдаленные органы
Переходно-клеточный рак:
  • с плоскоклеточной метаплазией
  • с железистой метаплазией
  • с плоскоклеточной и железистой метаплазией
Плоскоклеточный
Аденокарцинома
Недифференцированный рак

Классификация рака мочевого пузыря

 Классификация ВОЗ (2004 г.)     КОДЫ ПО МКБ-10    Класс II — новообразования.

Блок C64–C68 — злокачественные новообразования мочевых путей.

    Плоские новообразования

  • гиперплазия (без атипии или папиллярных элементов)

  • реактивная атипия

  • атипия с неизвестным злокачественным потенциалом

  • уротелиальная дисплазия

  • уротелиальный рак in situ

Папиллярные новообразования

  • уротелиальная папиллома (доброкачественное новообразование)

  • папиллятная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом (ПОУНЗП)

  • папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности

  • папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности

C67 — злокачественное новообразование:

C67.0 — треугольника мочевого пузыря;

C67.1 — купола мочевого пузыря;

C67.2 — боковой стенки мочевого пузыря;

C67.3 — передней стенки мочевого пузыря;

C67.4 — задней стенки мочевого пузыря;

C67.5 — шейки мочевого пузыря; внутреннего уретрального отверстия;

C67.6 — мочеточникового отверстия;

C67.7 — первичного мочевого протока (урахуса);

C67.8 — поражение мочевого пузыря, выходящее за пределы одной

и более вышеуказанных локализаций;

C67.9 — мочевого пузыря неуточнённой части.

Лечение Рака мочевого пузыря

Поверхностный рак мочевого пузыря

Среди больных с впервые выявленным РМП у 70 процентов имеется поверхностная опухоль. У 30 процентов больных отмечается мультифокальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря. При поверхностном раке опухоль находится в пределах эпителия мочевого пузыря (или распространяется не глубже lamina propria) и не поражает его мышечную оболочку. Данная форма заболевания имеет наилучший прогноз.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) — основной метод лечения поверхностного рака мочевого пузыря.

ТУР Мочевого пузыря
Рисунок. Схема - ТУР Мочевого пузыря

При ТУР удаляют все видимые опухоли. Отдельно удаляют экзофитный компонент и основание опухоли. Эта методика имеет диагностическое и лечебное значение – она позволяет забрать материал для гистологического исследования (подтверждение диагноза) и удалить новообразование в пределах здоровых тканей, что необходимо для правильного установления стадии заболевания и выбора дальнейшей тактики лечения. В 40–80 процентов случаев после трансуретральной резекции (ТУР) в течение 6–12 месяцев развивается рецидив, а у 10–25 процентов больных — инвазивный рак. Снизить этот процент позволяет использование фотодинамической диагностики и внутрипузырное введение вакцины БЦЖ или химиопрепаратов (митомицин, доксорубицин и др.). В фазе разработки находятся многообещающие методики внутрипузырного лекарственного электрофореза. 

ТУР Мочевого пузыря

Рисунок. ТУР Мочевого пузыря. Цистоскопическая картина.

Внутрипузырная БЦЖ терапия способствует снижению частоты рецидивов рака мочевого пузыря после ТУР МП в 32-68 процентов случаев.

БЦЖ терапия противопоказана:

  • в течение первых 2 недель после ТУР-биопсии

  • у пациентов с макроскопической гематурией

  • после травматичной катетеризации

  • у пациентов с симптомами инфекции моцеполовых путей

Осложнения ТУР мочевого пузыря:

  • кровотечения (интраоперационные и послеоперационные)

  • перфорация стенки мочевого пузыря (зависит от опытности хирурга);

После выполнения ТУР абсолютно ОБЯЗАТЕЛЬНО выполнять повторные контрольные осмотры мочевого пузыря для исключения рецидива. При многократных рецидивах после ТУР и обнаружении низкодифференцированного («злого») рака нередко бывает целесообразно прибегнуть к радикальной операции – цистэктомии (удаление мочевого пузыря) с формированием нового мочевого пузыря из сегмента кишки. Такая операция особенно эффективна при ранних формах рака и обеспечивает высокие онкологические результаты. При адекватном лечении 5-ти летняя выживаемость пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря превышает 80 процентов.

Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря

Инвазивный рак мочевого пузыря характеризуется распространением опухолевого поражения на мышечную оболочку и за пределы органа – на околопузырную жировую клетчатку или соседние структуры (в запущенных случаях). В этой фазе развития опухоли мочевого пузыря значительно повышается вероятность метастазирования в лимфатические узлы. Основным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия с лимфаденэктомией (удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной  и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры выполняют уретерэктомию)). Радикальная цистэктомия с кишечной пластикой является оптимальной, поскольку позволяет сохранить возможность самостоятельного мочеиспускания. В ограниченном ряде случаев для лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком используется ТУР и открытая резекция мочевого пузыря. Для повышения эффективности оперативного лечения у части пациентов целесообразно назначение противоопухолевых химиопрепаратов. 5-летняя выживаемость больных с инвазивным раком мочевого пузыря составляет в среднем 50-55 процентов.

При появлении метастазов (отсевов опухоли в лимфатических узлах и органах) рак мочевого пузыря называют генерализованным (метастатическим). Наиболее часто заболевание метастазирует в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие и кости. Практически единственным эффективным методом лечения генерализованного рака мочевого пузыря, способным продлить жизнь пациента, является мощная химиотерапия сразу несколькими препаратами (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин и др.). К сожалению, все эти препараты не безопасны. Летальность при их применении составляет 2-4 процентов. Часто приходится прибегать к оперативному лечению, цель которого - не позволить пациенту погибнуть от угрожающих жизни осложнений, сопровождающих опухолевый процесс (например, кровотечения). 5-ти летняя выживаемость у больных с запущенным раком мочевого пузыря не превышает 20 процентов.

Профилактика рака мочевого пузыря

  • Устранение воздействия на организм канцерогенных веществ

  • Отказ от курения

  • Своевременное лечение мочеполовых инфекций

  • Проведение УЗИ мочеполовой системы, общий анализ мочи

  • Своевременное обследование и лечение у врача уролога при первых признаках нарушения функции мочевыводящей системы

Главное для Вас:

Не ленитесь ОДИН раз в год тратить ОДИН день (в хорошей клинике) и проходить КАЧЕСТВЕННОЕ диспансерное обследование, обязательно включающее в себя УЗИ наполненного мочевого пузыря и анализ мочи. Если вы вдруг заметите примесь крови в моче – обязательно обратитесь за консультацией к грамотному урологу, имеющему возможность и, главное, желание выяснить причину этого эпизода. Соблюдение вышесказанного с высокой степенью вероятности позволит вам избежать таких «новостей» как запущенный рак вашего мочевого пузыря.

Будьте здоровы!


Не смогли найти ответ на интересующий Вас вопрос?

Question.png


Задайте его совершенно бесплатно онлайн!

viber whatsapp.png или напишите в Viber / WhatsApp
  +7 (951) 645-73-62

pc.gifOnline запись на прием к врачу урологу/гинекологу в Санкт-Петербурге
Запись на прием (в любое время)


nurse.gif

Администратор отделения урологии
Хотите записаться на прием к врачу урологу/гинекологу в Санкт-Петербурге
или у Вас имеются вопросы по плановой госпитализации на отделение урологии?
            Звоните по телефонам: 8 (911) 816-18-50 или 8 (911) 153-89-96 (с 9-00 до 18-00).



Список использованной литературы


Abel PD. Follow-up of patients with “superficial” transitional cell carcinoma of the bladder: the case for a change policy. Br J Urol 1993;72:135–42.

Althausen AF, Prout GR Jr, Daly JJ. Non-invasive papillary carcinoma of the bladder associated with carcinoma in situ. J Urol 1976;116: 575–80.

Amling C, Thraser J, Frazier H, et al. Radical cystectomy for stages Ta, Tis, and T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 1994;151:31.

 

Andriole GL, McClennan BL, Becich MJ, et al. Effect of low osmolar, ionic and nonionic, contrast media on the cytologic features of exfoliated urothelial cells. Urol Radiol 1989;11:133–5.


Au JL, Badalament RA, Wientjes MG, et al. Methods to improve efficacy of intravesical mitomycin C: results of a randomized phase III trial. J Natl Cancer Inst 2001;93:597–604.

 

Azuma T, Nagase Y, Oshi M. Pyuria predicts poor prognosis in patients with non–muscle-invasive bladder cancer. Clin Genitourin Cancer 2013; 11(3):331–6.


Balbay MD, Cimentepe E, Unsal A, et al. The actual incidence of bladder perforation following transurethral bladder surgery. J Urol 2005;174: 2260–2.

 

Bassi P, Spinadin R, Carando R, et al. Modified induction course: a solution to side-effects? Eur Urol 2000;37(Suppl. 1):31–2.


Bayraktar Z, Gurbuz G, Tasci AI, et al. Management of clinical T1 bladder transitional cell carcinoma by radical cystectomy. Urol Oncol 2004;22: 290–4.

Becci PJ, Thompson HJ, Grubbs CJ, et al. Inhibitory effect of 13-cis-retinoic acid on urinary bladder carcinogenesis induced in C57BL/6 mice by N-butyl-N-(4-hydroxybutyl)-nitrosamine. Cancer Res 1978;38:4463–6.

Beer M, Joeham D, Beer A. Adjuvant laser treatment of bladder cancer: 8years’ experience with the Nd:YAG laser. Br J Urol 1989;63:476–8.

Beisland HO, Seland O. A prospective randomized study on Nd:YAG laser irradiation versus TUR in the treatment of urinary bladder cancer. Scand J Urol Nephrol 1986;20:209–12

Belldegrun AS, Franklin JR, O’Donnell MA, et al. Superficial bladder cancer: the role of interferon-alpha. J Urol 1998;159:1793–801. Review. Erratum in J Urol 1998;160:1444.


Bercovich E, Deriu M, Manferrari F, et al. BCG vs. BCG plus recombinant alpha-interferon in superficial tumors of the bladder. Arch Ital Urol Androl 1995;67:257–62.

Berrum-Svennung I, Granfors T, Jahnson S, et al. A single instillation of epirubicin after transurethral resection of bladder tumors prevents only small recurrences. J Urol 2008;179(1):101–5.

Bianco FJ Jr, Justa D, Grignon DJ. Management of clinical T1 bladder transitional cell carcinoma by radical cystectomy. Urol Oncol 2004;22: 290–4.

Bittard H, Lamy B, Billery C. Clinical evaluation of cell deoxyribonucleic acid content measured by flow cytometry in bladder cancer. J Urol 1996;155:1887–91.


Bohle A, Bock PR. Intravesical bacille Calmette-Guйrin versus mitomycin C in superficial bladder cancer: formal meta-analysis of comparative studies on tumor progression. Urology 2004;63:682–6.

Bohle A, Brandau S. Immune mechanisms in bacillus Calmette-Guйrin immunotherapy for superficial bladder cancer. J Urol 2003;170:964–9.

Bouffioux C, Kurth KH, Bono A, et al. Intravesical adjuvant chemotherapy for superficial transitional cell bladder carcinoma: results of 2 European Organization for Research and Treatment of Cancer randomized trials with mitomycin C and doxorubicin comparing early versus delayed instillations and short-term versus long-term treatment. J Urol 1995;153:934.

Brake M, Loertzer H, Horsch R. Long-term results of intravesical bacillus Calmette-Guйrin therapy for stage T1 superficial bladder cancer. Urology 2000;55:673–8.

Brausi M, Collette L, Kurth K, et al. Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta, T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTC studies. EORTC Genito-Urinary Tract Cancer Collabortive Group. Eur Urol 2002;41: 523–31.


Bretton PR, Herr HW, Kimmel M, et al. The response of patients with superficial bladder cancer to a second course of intravesical bacillus Calmette- Guйrin. J Urol 1990;143:710–2.

Brosman SA. Experience with bacillus Calmette-Guйrin in patients with superficial bladder carcinoma. J Urol 1982;128:27–30.

Brown FM. Urine cytology: is it still the gold standard for screening? Urol Clin North Am 2000;27:25–37.

  

Byar D, Blackard C. Comparisons of placebo, pyridoxine, and topical thiotepa in preventing recurrence of stage I bladder cancer. Urology 1977;10:556–62.


Calabro F, Sternberg CN. New drugs and new approaches for the treatment of metastatic urothelial cancer. World J Urol 2002;20:158–66.

 

Catalona WJ, Hudson MA, Gillen DP. Risks and benefits of repeated courses of intravesical bacillus Calmette-Guйrin therapy for superficial bladder cancer. J Urol 1987;137:220–4.

 


Chamie K, Litwin MS, Bassett JC, et al; Urologic Diseases in America Project. Recurrence of high-risk bladder cancer: a population-based analysis. Cancer 2013;119(17):3219–27.

Chang R, Marshall FF, Mitchell S. Percutaneous management of benign ureteral strictures and fistulas. J Urol 1989;137:1126.


Chang SS, Cookson MS. Radical cystectomy for bladder cancer: the case for early intervention. Urol Clin North Am 2005;32:147–55.

Chen YT, Hsiao PJ, Wong WY, et al. Randomized double-blind comparison of lidocaine gel and plain lubricating gel in relieving pain during flexible cystoscopy. J Endourol 2005;19:163–6.


Cliff AM, Romaniuk CS, Parr NJ. Perivesical inflammation after early mitomycin C instillation. BJU Int 2000;85(4):556–7.

Collado A, Chechile GE, Salvador J, et al. Early complications of endoscopic treatment for superficial bladder tumors. J Urol 2000;164:1529–32.


Cookson MS, Herr HW, Shang ZF, et al. The treated natural history of high risk superficial bladder cancer: 15 year outcome. J Urol 1997;158:62–7.

Cookson MS, Sarosdy MJ. Management of stage T1 superficial bladder cancer with intravesical bacillus Calmette-Guйrin. J Urol 1992;148: 797–801.

Coplen DE, Marcus MD, Myers JA, et al. Long-term follow-up of patients treated with 1 or 2, 6-week courses of intravesical bacillus Calmette- Guйrin: analysis of possible predictors of response free of tumor. J Urol 1990;144:652–7.

Cote R, Chatterjee SJ. Molecular determinants of outcome in bladder cancer. Cancer J Sci Am 1999;5:1–15.


Dalbagni G, Rechtschaffen T, Herr HW. Is transurethral biopsy of the bladder necessary after 3 months to evaluate response to bacillus Calmette-Guйrin therapy? J Urol 1999;162:708–9.

Datta SN, Loh CS, MacRobert AJ, et al. Quantitative studies of the kinetics of 5-aminolaevulinic acid–induced fluorescence in bladder transitional cell carcinoma. Br J Urol 1998;78:1113–8.



Davis R, Jones JS, Barocas DA, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guidelines. J Urol 2012;188:2473–81.


De Jager R, Guinan P, Lamm DL, et al. Long-term complete remission in bladder carcinoma in situ with intravesical TICE bacillus Calmette- Guйrin: overview analysis of six phase II clinical trials. Urology 1991;38: 507–13.

De Neve W, Lybeert ML, Goor C, et al. T1 and T2 carcinoma of the urinary bladder: long-term results with external, preoperative, or interstitial radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:299–304.

 

Degtyar P, Neulander E, Zirkin H, et al. Fluorescence in situ hybridization performed on exfoliated urothelial cells in patients with transitional cell carcinoma of the bladder. Urology 2004;63:398–401.


Задать вопрос доктору
Пожалуйста, обратите внимание, что все поля формы являются обязательными для заполнения.