Статьи

Рак (опухоль) мочевого пузыря: симптомы, причины, классификация, диагностика, лечение, операция.

Рак мочевого пузыря (РМП) — это полиэтиологическое злокачественное новооборазование (опухоль) слизистой оболочки или стенки мочевого пузыря, имеющее большую тенденцию к росту и рецидивам.

Рак мочевого пузыря.jpg

Рисунок 1. Рак мочевого пузыря.

Распространенность Рака мочевого пузыря 

РМП является самой часто встречаемой опухолью мочевыводящих путей. Среди злокачественных образований других органов РМП занимает 7-е место у мужчин и 17-е место у женщин. Таким образом у мужчин новообразования мочевого пузыря встречаются до 4-5 раз чаще, чем у женщин. Преимущественно болеют люди старше 55-65 лет. В России ежегодно заболевает от 11 до 15 тыс. человек. При этом ежегодная смертность от данного заболевания составляет не менее 7 – 8 тысяч человек. Для сравнения, в США заболеваемость – порядка 60 тысяч человек, а смертность – не более 13 тысяч. Столь выраженные отличия обусловлены как несовершенством ранней диагностики, так и недостаточной распространенностью современных и высокоэффективных методов лечения рака мочевого пузыря в нашей стране.

Распространенность Рака мочевого пузыря.jpg

Рисунок 2. Распространенность Рака мочевого пузыря.

Причины Рака мочевого пузыря

Принято считать, что основной причиной возникновения рака мочевого пузыря является воздействие канцерогенных веществ, выделяемых с мочой на слизистую мочевого пузыря. Доказанными факторами риска возникновения злокачественной опухоли мочевого пузыря являются:
  • Профессиональные вредности (длительная работа на резиновом, красильном, нефтяном, текстильном, каучуковом, алюминиевом производствах и др.) - повышает риск развития РМП до 30 раз.
  • Курение - повышает риск до 10 раз.

  • Прием некоторых лекарственных средств (фенацетинсодержащие анальгетики, циклофосфамид) - повышает риск в 2-6 раз.

  • Воздействие радиации - повышает риск в 2-4 раза.

  • Шистосоматоз (Северная Африка, Юго-Восточная Азия, Ближний Восток) - повышает риск в 4-6 раз.

  • Хронический цистит, хронический застой мочи, камни мочевого пузыря - повышает риск до 2 раз.

  • Употребление хлорированной воды - в 2 раза

Симптомы Рака мочевого пузыря

Специфических жалоб, характерных для рака мочевого пузыря, не существует. Начальные стадии РМП протекают в большинстве случаев и вовсе бессимптомно. 

  • Ведущий симптом - гематурия (появление крови в моче). Нередко гематурия имеет транзиторный характер - появляется на «ровном месте» и быстро исчезает. Пациент может не придать этому большого значения. Или ограничиться приемом назначенного в поликлинике «кровоостанавливающего» препарата. А между тем, опухоль мочевого пузыря продолжает развиваться. При профузном кровотечении, часто происходит тампонада мочевого пузыря и, как следствие, острой задержка мочи. 

  • Дизурия (учащенное и болезненное мочеиспускание с императивными позывами), ощущение распирания в проекции мочевого пузыря. 

  • Тупая боль над лоном, в области крестца, промежности (при распространении опухоли на мышечный слой). 

  • В запущенных формах больных часто беспокоят слабость, резкая потеря массы тела, быстрая утомляемость, анорексия.

Диагностика Рака мочевого пузыря

Диагностика РМП основывается на сборе жалоб пациента, анамнеза заболевания и осмотре пациента. Последнему уделяется  особое значение. Необходимо обращать внимание следующие проявления РМП при осмотре пациента: 

  • Признаки хронической анемии (слабость, вялость, бледность кожных покровов

  • Увеличение лимфоузлов при пальпации в зонах возможного лимфогенного метастазирования

  • Определения новообразования при пальпация мочевого пузыря, его подвижности, наличие инфильтрации окружающих тканей.

  • Увеличенный мочевой пузырь, за счет хронической или острой задержки мочи

  • Положительный симптом поколачивания, пальпация увеличенной/ых почек (при развитии гидронефроза, как следствие задержки мочи)

Лабораторные исследования

Общий анализ мочи с микроскопией осадка (для определения степени и места гематурии)

Цитологическое исследование осадка мочи (для обнаружения атипичных клеток)


Инструментальные методы диагностики

 Рак мочевого пузыря Цистоскопия.jpg
Рисунок. Цистоскопическая картина опухоли мочевого пузыря.
Уретроцистоскопия с биопсией (осмотр мочевого пузыря изнутри при помощи специального прибора-эндоскопа и взятие кусочка выявленной опухоли или измененной слизистой для дальнейшего гистологического исследования). На сегодняшний день является основным методом диагностики опухоли мочевого пузыря. Основной недостаток данного метода, сильно ограничивающий его применение – известная инвазивность (дискомфорт для пациента).

Большое значение в диагностике опухолей мочевого пузыря имеют лучевые методы:
 УЗИ (ультразвуковое исследование)- для оценки расположения, размера, структуры, характера роста и распространенности опухоли, зоны регионарного метастазирования, верхние мочевыводящие пути, наличие или отсутствие гидронефроза. Данный метод является скрининговым и не используется для моно-диагностики.
    УЗИ рак мочевого пузыря
Рисунок. УЗИ признаки рака мочевого пузыря
  
  
 
КТ рак мочевого пузыря
Рисунок . КТ признаки рака мочевого пузыря.
КТ, МРТ с внутривенным контрастированием (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) - определение степени распространенности опухолевого процесса и проходимость мочеточников


  • Экскреторная урография - устаревший метод, однако при необходимости позволяет оценить проходимость мочеточников, выявить образования в верхних мочевыводящих путях и в мочевом пузыре. В настоящее время широко не используется ввиду низкой специфичности и чувствительности метода

  • КТ легких, сканирование костей скелета (остесцинтиграфия) (при подозрении на метастатическое поражение).

Дифференциальная диагностика

Рак мочевого пузыря необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: воспалительные заболевания мочевыводящих путей, нефрогенная метаплазия, аномалии развития мочевыделительного тракта, плоскоклеточная метаплазия уротелия, доброкачественные эпителиальные образования мочевого пузыря, туберкулёз и сифилис мочеполовой системы, эндометриоз, хронический цистит, метастазирование в мочевой пузырь меланомы, рака желудка и др.(крайне редко).


Классификация Рака мочевого пузыря

В зависимости от степени распространенности (запущенности) рак мочевого пузыря можно разделить на 3 вида: 

  • поверхностный

  • инвазивный 

  • генерализованный

Предваряя рассмотрение клинических форм рака мочевого пузыря необходимо отметить, что стенка данного органа состоит из четырех слоев:

  1. Эпителий (слизистая) – слой, который непосредственно контактирует с мочой и в котором «начинается» опухолевый рост;

  2. Подслизистый соединительнотканный слой (lamina propria) – фиброзная пластинка, служащая «основанием» для эпителия и содержащая большое количество сосудов и нервных окончаний;

  3. Мышечный слой (детрузор), функция которого заключается в изгнании мочи из мочевого пузыря;

  4. Наружный слой стенки мочевого пузыря может быть представлен адвентицией (у забрюшинной части органа) или брюшиной (у внутрибрюшной части органа).

 Классификация рака мочевого пузыря по ТNМ  Гистологическая классификация 
Тх - первичная опухоль не может быть оценена
Т0 -  нет данных о первичной опухоли
Т1 – опухолевая инвазия затрагивает подслизистый слой
Т2 – опухолевая инвазия мышечного слоя
Т3 – опухолевая инвазия распространяется на паравезикулярную клетчатку
Т4 – опухолевая инвазия распространяется на любой из этих органов
- влагалище,матку, предстательную железу, стенку таза, брюшную стенку.
N1-3 – выявляется метастазирование в регионарные или смежные лимфоузлы
М1 - выявляется метастазирование в отдаленные органы
Переходно-клеточный рак:
  • с плоскоклеточной метаплазией
  • с железистой метаплазией
  • с плоскоклеточной и железистой метаплазией
Плоскоклеточный
Аденокарцинома
Недифференцированный рак

Классификация рака мочевого пузыря

 Классификация ВОЗ (2004 г.)     КОДЫ ПО МКБ-10    Класс II — новообразования.

Блок C64–C68 — злокачественные новообразования мочевых путей.

    Плоские новообразования

  • гиперплазия (без атипии или папиллярных элементов)

  • реактивная атипия

  • атипия с неизвестным злокачественным потенциалом

  • уротелиальная дисплазия

  • уротелиальный рак in situ

Папиллярные новообразования

  • уротелиальная папиллома (доброкачественное новообразование)

  • папиллятная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом (ПОУНЗП)

  • папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности

  • папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности

C67 — злокачественное новообразование:

C67.0 — треугольника мочевого пузыря;

C67.1 — купола мочевого пузыря;

C67.2 — боковой стенки мочевого пузыря;

C67.3 — передней стенки мочевого пузыря;

C67.4 — задней стенки мочевого пузыря;

C67.5 — шейки мочевого пузыря; внутреннего уретрального отверстия;

C67.6 — мочеточникового отверстия;

C67.7 — первичного мочевого протока (урахуса);

C67.8 — поражение мочевого пузыря, выходящее за пределы одной

и более вышеуказанных локализаций;

C67.9 — мочевого пузыря неуточнённой части.

Лечение Рака мочевого пузыря

Поверхностный рак мочевого пузыря

Среди больных с впервые выявленным РМП у 70 процентов имеется поверхностная опухоль. У 30 процентов больных отмечается мультифокальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря. При поверхностном раке опухоль находится в пределах эпителия мочевого пузыря (или распространяется не глубже lamina propria) и не поражает его мышечную оболочку. Данная форма заболевания имеет наилучший прогноз.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) — основной метод лечения поверхностного рака мочевого пузыря.

ТУР Мочевого пузыря
Рисунок. Схема - ТУР Мочевого пузыря

При ТУР удаляют все видимые опухоли. Отдельно удаляют экзофитный компонент и основание опухоли. Эта методика имеет диагностическое и лечебное значение – она позволяет забрать материал для гистологического исследования (подтверждение диагноза) и удалить новообразование в пределах здоровых тканей, что необходимо для правильного установления стадии заболевания и выбора дальнейшей тактики лечения. В 40–80 процентов случаев после трансуретральной резекции (ТУР) в течение 6–12 месяцев развивается рецидив, а у 10–25 процентов больных — инвазивный рак. Снизить этот процент позволяет использование фотодинамической диагностики и внутрипузырное введение вакцины БЦЖ или химиопрепаратов (митомицин, доксорубицин и др.). В фазе разработки находятся многообещающие методики внутрипузырного лекарственного электрофореза. 

ТУР Мочевого пузыря

Рисунок. ТУР Мочевого пузыря. Цистоскопическая картина.

Внутрипузырная БЦЖ терапия способствует снижению частоты рецидивов рака мочевого пузыря после ТУР МП в 32-68 процентов случаев.

БЦЖ терапия противопоказана:

  • в течение первых 2 недель после ТУР-биопсии

  • у пациентов с макроскопической гематурией

  • после травматичной катетеризации

  • у пациентов с симптомами инфекции моцеполовых путей

Осложнения ТУР мочевого пузыря:

  • кровотечения (интраоперационные и послеоперационные)

  • перфорация стенки мочевого пузыря (зависит от опытности хирурга);

После выполнения ТУР абсолютно ОБЯЗАТЕЛЬНО выполнять повторные контрольные осмотры мочевого пузыря для исключения рецидива. При многократных рецидивах после ТУР и обнаружении низкодифференцированного («злого») рака нередко бывает целесообразно прибегнуть к радикальной операции – цистэктомии (удаление мочевого пузыря) с формированием нового мочевого пузыря из сегмента кишки. Такая операция особенно эффективна при ранних формах рака и обеспечивает высокие онкологические результаты. При адекватном лечении 5-ти летняя выживаемость пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря превышает 80 процентов.

Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря

Инвазивный рак мочевого пузыря характеризуется распространением опухолевого поражения на мышечную оболочку и за пределы органа – на околопузырную жировую клетчатку или соседние структуры (в запущенных случаях). В этой фазе развития опухоли мочевого пузыря значительно повышается вероятность метастазирования в лимфатические узлы. Основным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия с лимфаденэктомией (удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной  и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры выполняют уретерэктомию)). Радикальная цистэктомия с кишечной пластикой является оптимальной, поскольку позволяет сохранить возможность самостоятельного мочеиспускания. В ограниченном ряде случаев для лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком используется ТУР и открытая резекция мочевого пузыря. Для повышения эффективности оперативного лечения у части пациентов целесообразно назначение противоопухолевых химиопрепаратов. 5-летняя выживаемость больных с инвазивным раком мочевого пузыря составляет в среднем 50-55 процентов.

При появлении метастазов (отсевов опухоли в лимфатических узлах и органах) рак мочевого пузыря называют генерализованным (метастатическим). Наиболее часто заболевание метастазирует в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие и кости. Практически единственным эффективным методом лечения генерализованного рака мочевого пузыря, способным продлить жизнь пациента, является мощная химиотерапия сразу несколькими препаратами (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин и др.). К сожалению, все эти препараты не безопасны. Летальность при их применении составляет 2-4 процентов. Часто приходится прибегать к оперативному лечению, цель которого - не позволить пациенту погибнуть от угрожающих жизни осложнений, сопровождающих опухолевый процесс (например, кровотечения). 5-ти летняя выживаемость у больных с запущенным раком мочевого пузыря не превышает 20 процентов.

Профилактика рака мочевого пузыря

  • Устранение воздействия на организм канцерогенных веществ

  • Отказ от курения

  • Своевременное лечение мочеполовых инфекций

  • Проведение УЗИ мочеполовой системы, общий анализ мочи

  • Своевременное обследование и лечение у врача уролога при первых признаках нарушения функции мочевыводящей системы

Главное для Вас:

Не ленитесь ОДИН раз в год тратить ОДИН день (в хорошей клинике) и проходить КАЧЕСТВЕННОЕ диспансерное обследование, обязательно включающее в себя УЗИ наполненного мочевого пузыря и анализ мочи. Если вы вдруг заметите примесь крови в моче – обязательно обратитесь за консультацией к грамотному урологу, имеющему возможность и, главное, желание выяснить причину этого эпизода. Соблюдение вышесказанного с высокой степенью вероятности позволит вам избежать таких «новостей» как запущенный рак вашего мочевого пузыря.

Будьте здоровы!


Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. В действительности заболевание может протекать по другому. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту.

Запись на консультацию к урологу


Не смогли найти ответ на интересующий Вас вопрос?

Question.png


Задайте его совершенно бесплатно онлайн!


viber whatsapp.png или напишите в Viber / WhatsApp
  +7 (951) 645-73-62

pc.gif
Online запись на прием к врачу урологу/гинекологу в Санкт-Петербурге
Запись на прием (в любое время)

nurse.gif

Администратор отделения урологии
Хотите записаться на прием к врачу урологу/гинекологу в Санкт-Петербурге
или у Вас имеются вопросы по плановой госпитализации на отделение урологии?
Звоните по телефонам8 (911) 816-18-50 или 8 (911) 153-89-96 (с 9-00 до 18-00).


Список использованной литературы


Abel PD. Follow-up of patients with “superficial” transitional cell carcinoma of the bladder: the case for a change policy. Br J Urol 1993;72:135–42.

Althausen AF, Prout GR Jr, Daly JJ. Non-invasive papillary carcinoma of the bladder associated with carcinoma in situ. J Urol 1976;116: 575–80.

Amling C, Thraser J, Frazier H, et al. Radical cystectomy for stages Ta, Tis, and T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 1994;151:31.

 

Andriole GL, McClennan BL, Becich MJ, et al. Effect of low osmolar, ionic and nonionic, contrast media on the cytologic features of exfoliated urothelial cells. Urol Radiol 1989;11:133–5.


Au JL, Badalament RA, Wientjes MG, et al. Methods to improve efficacy of intravesical mitomycin C: results of a randomized phase III trial. J Natl Cancer Inst 2001;93:597–604.

 

Azuma T, Nagase Y, Oshi M. Pyuria predicts poor prognosis in patients with non–muscle-invasive bladder cancer. Clin Genitourin Cancer 2013; 11(3):331–6.


Balbay MD, Cimentepe E, Unsal A, et al. The actual incidence of bladder perforation following transurethral bladder surgery. J Urol 2005;174: 2260–2.

 

Bassi P, Spinadin R, Carando R, et al. Modified induction course: a solution to side-effects? Eur Urol 2000;37(Suppl. 1):31–2.


Bayraktar Z, Gurbuz G, Tasci AI, et al. Management of clinical T1 bladder transitional cell carcinoma by radical cystectomy. Urol Oncol 2004;22: 290–4.

Becci PJ, Thompson HJ, Grubbs CJ, et al. Inhibitory effect of 13-cis-retinoic acid on urinary bladder carcinogenesis induced in C57BL/6 mice by N-butyl-N-(4-hydroxybutyl)-nitrosamine. Cancer Res 1978;38:4463–6.

Beer M, Joeham D, Beer A. Adjuvant laser treatment of bladder cancer: 8years’ experience with the Nd:YAG laser. Br J Urol 1989;63:476–8.

Beisland HO, Seland O. A prospective randomized study on Nd:YAG laser irradiation versus TUR in the treatment of urinary bladder cancer. Scand J Urol Nephrol 1986;20:209–12

Belldegrun AS, Franklin JR, O’Donnell MA, et al. Superficial bladder cancer: the role of interferon-alpha. J Urol 1998;159:1793–801. Review. Erratum in J Urol 1998;160:1444.


Bercovich E, Deriu M, Manferrari F, et al. BCG vs. BCG plus recombinant alpha-interferon in superficial tumors of the bladder. Arch Ital Urol Androl 1995;67:257–62.

Berrum-Svennung I, Granfors T, Jahnson S, et al. A single instillation of epirubicin after transurethral resection of bladder tumors prevents only small recurrences. J Urol 2008;179(1):101–5.

Bianco FJ Jr, Justa D, Grignon DJ. Management of clinical T1 bladder transitional cell carcinoma by radical cystectomy. Urol Oncol 2004;22: 290–4.

Bittard H, Lamy B, Billery C. Clinical evaluation of cell deoxyribonucleic acid content measured by flow cytometry in bladder cancer. J Urol 1996;155:1887–91.


Bohle A, Bock PR. Intravesical bacille Calmette-Guйrin versus mitomycin C in superficial bladder cancer: formal meta-analysis of comparative studies on tumor progression. Urology 2004;63:682–6.

Bohle A, Brandau S. Immune mechanisms in bacillus Calmette-Guйrin immunotherapy for superficial bladder cancer. J Urol 2003;170:964–9.

Bouffioux C, Kurth KH, Bono A, et al. Intravesical adjuvant chemotherapy for superficial transitional cell bladder carcinoma: results of 2 European Organization for Research and Treatment of Cancer randomized trials with mitomycin C and doxorubicin comparing early versus delayed instillations and short-term versus long-term treatment. J Urol 1995;153:934.

Brake M, Loertzer H, Horsch R. Long-term results of intravesical bacillus Calmette-Guйrin therapy for stage T1 superficial bladder cancer. Urology 2000;55:673–8.

Brausi M, Collette L, Kurth K, et al. Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta, T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTC studies. EORTC Genito-Urinary Tract Cancer Collabortive Group. Eur Urol 2002;41: 523–31.


Bretton PR, Herr HW, Kimmel M, et al. The response of patients with superficial bladder cancer to a second course of intravesical bacillus Calmette- Guйrin. J Urol 1990;143:710–2.

Brosman SA. Experience with bacillus Calmette-Guйrin in patients with superficial bladder carcinoma. J Urol 1982;128:27–30.

Brown FM. Urine cytology: is it still the gold standard for screening? Urol Clin North Am 2000;27:25–37.

  

Byar D, Blackard C. Comparisons of placebo, pyridoxine, and topical thiotepa in preventing recurrence of stage I bladder cancer. Urology 1977;10:556–62.


Calabro F, Sternberg CN. New drugs and new approaches for the treatment of metastatic urothelial cancer. World J Urol 2002;20:158–66.

 

Catalona WJ, Hudson MA, Gillen DP. Risks and benefits of repeated courses of intravesical bacillus Calmette-Guйrin therapy for superficial bladder cancer. J Urol 1987;137:220–4.

 


Chamie K, Litwin MS, Bassett JC, et al; Urologic Diseases in America Project. Recurrence of high-risk bladder cancer: a population-based analysis. Cancer 2013;119(17):3219–27.

Chang R, Marshall FF, Mitchell S. Percutaneous management of benign ureteral strictures and fistulas. J Urol 1989;137:1126.


Chang SS, Cookson MS. Radical cystectomy for bladder cancer: the case for early intervention. Urol Clin North Am 2005;32:147–55.

Chen YT, Hsiao PJ, Wong WY, et al. Randomized double-blind comparison of lidocaine gel and plain lubricating gel in relieving pain during flexible cystoscopy. J Endourol 2005;19:163–6.


Cliff AM, Romaniuk CS, Parr NJ. Perivesical inflammation after early mitomycin C instillation. BJU Int 2000;85(4):556–7.

Collado A, Chechile GE, Salvador J, et al. Early complications of endoscopic treatment for superficial bladder tumors. J Urol 2000;164:1529–32.


Cookson MS, Herr HW, Shang ZF, et al. The treated natural history of high risk superficial bladder cancer: 15 year outcome. J Urol 1997;158:62–7.

Cookson MS, Sarosdy MJ. Management of stage T1 superficial bladder cancer with intravesical bacillus Calmette-Guйrin. J Urol 1992;148: 797–801.

Coplen DE, Marcus MD, Myers JA, et al. Long-term follow-up of patients treated with 1 or 2, 6-week courses of intravesical bacillus Calmette- Guйrin: analysis of possible predictors of response free of tumor. J Urol 1990;144:652–7.

Cote R, Chatterjee SJ. Molecular determinants of outcome in bladder cancer. Cancer J Sci Am 1999;5:1–15.


Dalbagni G, Rechtschaffen T, Herr HW. Is transurethral biopsy of the bladder necessary after 3 months to evaluate response to bacillus Calmette-Guйrin therapy? J Urol 1999;162:708–9.

Datta SN, Loh CS, MacRobert AJ, et al. Quantitative studies of the kinetics of 5-aminolaevulinic acid–induced fluorescence in bladder transitional cell carcinoma. Br J Urol 1998;78:1113–8.



Davis R, Jones JS, Barocas DA, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guidelines. J Urol 2012;188:2473–81.


De Jager R, Guinan P, Lamm DL, et al. Long-term complete remission in bladder carcinoma in situ with intravesical TICE bacillus Calmette- Guйrin: overview analysis of six phase II clinical trials. Urology 1991;38: 507–13.

De Neve W, Lybeert ML, Goor C, et al. T1 and T2 carcinoma of the urinary bladder: long-term results with external, preoperative, or interstitial radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:299–304.

 

Degtyar P, Neulander E, Zirkin H, et al. Fluorescence in situ hybridization performed on exfoliated urothelial cells in patients with transitional cell carcinoma of the bladder. Urology 2004;63:398–401.


Задать вопрос доктору
Пожалуйста, обратите внимание, что все поля формы являются обязательными для заполнения.