Опущение и выпадение (пролапс) органов малого таза у женщин (цистоцеле, ректоцеле и др.)

Опущение и выпадение (пролапс) органов малого таза у женщин (цистоцеле, ректоцеле и др.)

 

«Пролапс тазовых органов (опущение органов малого таза): опущение мочевого пузыря (цистоцеле), опущение прямой кишки (ректоцеле), опущение и выпадение матки, опущение влагалища, опущение стенок влагалища»


 

Задайте вопрос по теме статьи >>> 

 


– один из наиболее часто выставляемых диагнозов в женских консультациях и гинекологических стационарах. В России выпадение матки и опущение стенок влагалища  наблюдается у 15-30% женщин, а в возрасте старше 50 лет частота пролапса возрастает до 40%. Среди женщин пожилого и старческого возраста частота пролапса гениталий достигает 50-60%. 

 

 

 

Нормальная анатомия малого таза у женщин:

1 - матка, 2 - мочевой пузырь, 3 - прямая кишка, 4 - лонная кость, 5 - мышцы тазового дна (леваторы).

 

 

Пациентки, страдающие опущением органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение влагалища и стенок влагалища, выпадение матки), чаще всего предъявляют жалобы на заметный анатомический дефект, а также ноющие боли/чувство тяжести внизу живота, чувство инородного тела во влагалище, нарушения мочеиспускания (недержание мочи, трудности с опорожнением мочевого пузыря) и дефекации (запоры, недержание газов), нарушение сексуальной функции, выделения из влагалища. 

 

 Классификация опущения тазовых органов (пролапс тазовых органов) (ICS-1996, POP-Q):

 1-я стадия – Наиболее пролабирующая точка влагалища более, чем на 1 см выше уровня гименального кольца (входа во влагалище)

2-я стадия – Наиболее пролабирующая точка влагалища менее, чем на 1 см выше и менее, чем на 1 см ниже уровня гименального кольца 

3-я стадия – Влагалище выпадает, но не полностью (не менее, чем 2 см его длины остается внутри)

4-я стадия – Влагалище выпадает полностью

 

 

Классификация опущения тазовых органов (пролапс тазовых органов) (Baden-Walker):

 (наиболее часто применятеся в клинической практике) 

 

1-я стадия – Наиболее пролабирующая точка доходит до половины длины влагалища до гименального кольца

2-я стадия – Наиболее пролабирующая точка влагалища доходит до гименального кольца 

3-я стадия – Наиболее пролабирующая точка выходит за пределы гименального кольца до половины длины влагалища 

4-я стадия – Влагалище выпадает полностью

Классификация пролапса тазовых органов по Баден-Уокеру

 

Наиболее часто встречаются следующие типы пролапса тазовых органов:

  • цистоцеле (опущение мочевого пузыря и опущение передней стенки влагалища),
  • ректоцеле (опущение прямой кишки и опущение задней стенки влагалища),
  • утероцеле (опущение матки)

 

Опущение мочевого пузыря (цистоцеле) - стрелка.

Чаще всего данное состояние описывают как "опущение стенок влагалища" или даже "опущение матки". Цистоцеле - наиболее часто встречающийся тип пролапса тазовых органов у женщин.

На рисунке: 2 - мочевой пузырь.

Наиболее характерные жалобы при цистоцеле: учащенное мочеиспускание, затруднения при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, тяжесть внизу живота.

 

Опущение прямой кишки (ректоцеле) - стрелка.

На рисунке: 3 - прямая кишка.

Наиболее характерные жалобы при ректоцеле: запоры, трудности при опорожнении прямой кишки (необходимость "вправлять влагалище"), чувство инородного тела в промежности.

 

Опущение матки (утероцеле) - стрелки.

На рисунке: 1 - матка, 2 - мочевой пузырь, 3 - прямая кишка, 4 - лонная кость.

Опущение (выпадение матки)  чаще всего сочетается с опущением мочевого пузыря (цистоцеле) и/или прямой кишки (ректоцеле), поэтому могут возникать жалобы, характерные для обоих заболеваний.

 

 

Среди факторов, способствующих развитию опущения органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение влагалища и выпадение матки), традиционно выделяют:

  • травматичные и длительные роды,
  • системную дисплазию (недостаточность) соединительной ткани,
  • эстрогенную недостаточность (снижение общего и местного уровня женских половых гормонов),
  • хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (бронхит, астма, запоры и др.),
  • нарушение процессов микроциркуляции крови и лимфы в малом тазу,
  • ожирение,
  • малоподвижный образ жизни, также может стать фактором развития опущения матки (выпадения матки), ректоцеле или цистоцеле.

 

В последние годы все большее значение придают системной «дисплазии соединительной ткани» пациенток, страдающих пролапсом тазовых органов: цистоцеле, ректоцеле, выпадение матки. 

 

Патогенез (механизм развития) опущения матки (выпадения матки) и органов малого таза на первый взгляд  не совсем понятен. Почему мочевому пузырю, матке, прямой кишке «не сидится» на положенном месте – в животе и они «вылезают» наружу через влагалище? 

 

Вместо ответа я выдвину следующее предположение: опущение мочевого пузыря (цистоцеле), прямой кишки (ректоцеле) и опущение /выпадение матки (утероцеле) являются, по сути, грыжами дна брюшной полости.

 

Постараюсь доказать это. 

Грыжа – это выпячивание (выхождение) содержимого брюшной полости за ее пределы при наличии у данного выпячивания оболочек (например, брюшины).

Брюшная полость (живот) представляет собой замкнутую емкость, содержащую большое количество плотно прилегающих друг к другу органов. Давление в животе постоянно меняется – от почти нулевых значений (лежа в покое) до 200 см водного столба (при кашле, чихании, смехе, натуживании, подъеме тяжестей)! Деться этому давлению некуда – оно распространяется на стенки брюшной полости. Их четыре: верхняя (диафрагма), нижняя (тазовое дно, влагалище), передняя (передняя брюшная стенка) и задняя (задняя брюшная стенка). 

Задняя стенка живота, где расположен позвоночник и ребра, является ригидной и не может деформироваться при изменениях давления. Остальные стенки живота состоят из мягких тканей и так или иначе изменяют конфигурацию при скачках давления в брюшной полости. «Несущими конструкциями» во всех стенках живота являются фасции (соединительнотканные пленки) и, в несколько меньшей степени, мышцы. Последние выполняют в основном двигательные и «поддерживающие» функции. Вся брюшная полость окружена, так называемой, «внутрибрюшной фасцией» или f. endoabdominalis (в тазовом дне эта фасция называется «внутритазовой» - f. endopelvicalis). В большинстве областей брюшной стенки эту фасцию снаружи «страхуют» мощные мышечно-соединительнотканные образования – косые и прямые мышцы живота, мышца, поднимающая задний проход и др. Но есть, так называемые, «слабые места» брюшной стенки, где f. endoabdominalis вынуждена практически «в одиночку» противодействовать внутрибрюшному давлению. Одним из таких мест в передней стенке живота является паховый канал, где образуются всем известные паховые грыжи.

 

Влагалище, как и передняя брюшная стенка, находится на границе между органами брюшной полости и окружающей средой. Разница только в том, что влагалище является составным элементом дна брюшной полости или тазового дна. Передняя и задняя стенки влагалища отделены от мочевого пузыря и прямой кишки только листками внутритазовой фасции. При ее дефектах мочевой пузырь и/или прямая кишка начинают «проваливаться» в просвет влагалища – образуются грыжи стенок влагалища. Матка держится в анатомическом положении преимущественно благодаря так называемым «крестцово-маточным» и «кардинальным» связкам, которые являются на самом деле утолщенными отделами той же внутритазовой фасции. Повреждение этих «связок» приводит к тому, что матка «опускается» во влагалище – формируется грыжа «купола (апекса) влагалища».

 

Таким образом, опущения (пролапсы) органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение матки, выпадение матки) являются типичными грыжами дна брюшной полости (тазового дна). 

 

 

Наверняка у читателя возник вопрос: зачем в статье о  опущении матки и органов малого таза столько информации о грыжах живота?

 

Во-первых, человек устроен так, что все в его организме взаимосвязано и существует по универсальным законам. Поэтому принципы лечения дефектов передней брюшной стенки и тазового дна (лечение опущения влагалища, матки, выпадения матки) могут быть схожи. 

 

Во-вторых, так уж сложилось, что хирургия в своем развитии очень часто опережает урологию и гинекологию. Многие технологии начинают широко применяться хирургами, обеспечивают блестящие результаты и лишь спустя годы, а иногда и десятилетия, аналогичные подходы начинают внедряться урологами и гинекологами. 

 

Это произошло и с применением синтетических имплантатов в реконструктивной хирургии мягких тканей. С давних времен хирурги занимались пластическим закрытием дефектов передней брюшной стенки при грыжах, используя при этом собственные ткани пациента. Но, несмотря на самые изощренные методы наложения швов, результаты были далеко не утешительны – до 60% пациентов возвращались с рецидивом грыжи. В начале-середине 80-х годов произошла революция в хирургии грыж – была предложена концепция «герниопластики без натяжения» - «tension-free hernioplasty» с применением сетчатых эндопротезов из монофиламентного полипропилена. Использование с виду нехитрых «сеток» привело к совершенно нескромным результатам. В частности, частота рецидивов после оперативного лечения паховых грыж снизилась с 15-20% до 0,1-0,5%!

 

Только спустя десятилетие (в 1995 году) «синтетика» пришла в хирургию недержания мочи у женщин. И снова произошла революция! Но на этот раз – в урогинекологии. Появилась технология TVT (Tension-free Vaginal Tape) – «влагалищная лента, свободная от натяжения». Применение TVT позволило перевернуть представления врачей и пациентов о хирургическом лечении недержания мочи при напряжении. Теперь операция продолжительностью 20-30 минут под местной анестезией обеспечивала почти 90% успех в отдаленном периоде наблюдения.

 

Поразительный успех TVT вдохновил урогинекологов на применение полипропиленовых сеток и в хирургическом лечении выпадения и опущения матки и других органов малого таза.  Вначале это было просто «укрепление» сеткой швов после традиционной передней кольпоррафии, затем появился «задний» слинг, позволявший весьма эффективно бороться с опущением матки. 

 

И, наконец, в 2005 году состоялся выход в свет системы Prolift – первого специального «фигурного» эндопротеза для хирургической реконструкции тазового дна. Он позволяет не просто «поставить сеточку», но и относительно надежно зафиксировать ее в несущих анатомических структурах тазового дна, что резко повысило эффективность лечения пролапса тазовых органов.

 

При всех очевидных преимуществах эндопротеза Prolift, он, к сожалению, обладает целым рядом существенных недостатков, среди них: часто избыточные размеры имплантата, приводящие к сморщиванию сетки и повышающие риск эрозий, недостаточная прочность фиксации протеза в несущих структурах тазового дна, отсутствие возможности осуществления «поддержки» апекса влагалища при передней пластике, несовершенство конструкции нижней части заднего протеза, повышающее риск так называемого «нижнего ректоцеле» и др. Немало важным недостатком эндопротеза Prolift, особенно в Российских условиях, является и высокая цена, сильно ограничивающая круг пациенток, которым можно оказать помощь.

 

Сегодня существует достаточно большое число аналогов системы Prolift, которые значительно превосходят прообраз. В частности, в 2007 году в арсенале российских урогинекологов появился Пелвикс - эндопротез нового поколения, при создании которого были учтены недостатки существующих на рынке имплантатов. В производстве данного изделия был использован и целый ряд ноу-хау Российского предприятия Линтекс - крупнейшего производителя эндопротезов для хирургии грыж в РФ, СНГ и Восточной Европе. Благодаря совместной работе фирмы с ведущими Российскими специалистами урологами и гинекологами новая разработка во многом превосходит западные аналоги, но при этом имеет почти в 3 раза меньшую стоимость (ваш покорный слуга непосредственно участвовал в создании этого эндопротеза). Более чем 3-х летний опыт применения Пелвикса уже позволяет судить о его высокой эффективности и безопасности. В 2011 году на медицинском рынке появился усовершенствованный Пелвикс, имеющий беспрецедентно низкую материалоемкость (количество синтетического материала на единицу площади имплантата) – 20 г/м2! Эта модификация минимизирует риск осложнений и  делает протез практически неощутимым при влагалищном исследовании после операции.

 

На сегодняшний день в реконструктивной хирургии тазового дна начинает использоваться новая генерация эндопротезов, которые имеют меньшие размеры, чем их предшественники и имплантируются прецизионно в разрушенные зоны тазового. Их фиксация  происходит с помощью специальныху стройств - якорей, которые позовляют сетке прочно держаться за несущие констркуции таза.  

 

Показанием для хирургического лечения с применением синтетических сетчатых протезов является опущение органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение матки, выпадение матки) III – IV стадии.

 

Традиционные оперативные вмешательства по поводу ВЫРАЖЕННЫХ форм цистоцеле, ректоцеле или опущения матки, предусматривающие пластику собственными тканями (без применения «сеток»), в настоящее время нельзя считать оптимальным выбором. 

Причина – крайне высокий риск рецидива (не менее 30-50%) при достаточно большом количестве осложнений (нарушение половой функции, болевой синдром и т.д.). К сожалению, в России и СНГ передняя и задняя кольпоррафия, кольпоперинеолеваторопластика и т.д. до сих пор остаются основными операциями, выполняемыми по поводу цистоцеле и ректоцеле. А гистерэктомия (удаление матки) зачастую применяется для «лечения» опущения тазовых органов, что в большинстве случаев совершенно неоправданно и даже вредно.

  

Влагалищные операции, предусматривающие применение эндопротезов как правило выполняются под регионарной анестезией. Косметических дефектов после операции практически не остается (все разрезы - во влагалище). В абсолютном большинстве случаев, операции переносятся легко, и уже на 2-3 сутки пациентка самостоятельно уходит домой. К нормальной физической активности можно приступать спустя 2-3 недели после оперативного вмешательства.

 

Применение синтетических имплантатов у молодых пациенток, активно живущих половой жизнью, в настоящее время – предмет оживленной дискуссии среди специалистов. Есть как сторонники, так и противники данного подхода. В настоящее время идет накопление клинического опыта имплантации «сеток» влагалищным доступом у таких больных. Исследуются новые эндопротезы и хирургические методики. 

 

В завершении статьи я вынужден положить ложку дегтя в бочку некогда «сладкого синтетического сеточного меда». Дело в том, что в последние несколько лет время многие урологи и гинекологи, воодушевленные успехом (кстати, не таким уж однозначным, при глубоком рассмотрении) «получасовой»  операции TVT, решили, что лечение пролапса с использованием Prolift, Пелвикс и др. – это почти такая же «несложная штука». И начали «ставить сеточки» кто как умел… Хирургия покарала многих за самонадеянность. Во всем мире началась эпидемия осложнений (эрозий, болевого синдрома, диспареунии и др.). Пошла череда действительно сложных операций по лечению этих осложнений. В США, в частности, во многих очень авторитетных урогинекологических клиниках на «синтетику» вообще наложили табу… 

 

К сожалению, истинная причина проблем в абсолютном большинстве случаев заключается в некорректном определении показаний к операции и  порочной хирургической технике, а вовсе не в сетках!

 

И, наконец, слово в защиту традиционных операций. Корректно выполненные реконструктивные операции с использованием собственных тканей у правильно подобранных больных обеспечивают прекрасные результаты! В целом ряде случаев можно успешно комбинировать применение сеток и традиционную пластику.     

 

Подробнее о синтетических материалах в лечении опущения тазовых органов >>>

 

САМОЕ ГЛАВНОЕ для пациента:

 

Реконструктивная хирургия тазового дна – очень специфическая область, требующая глубокого понимания анатомии и функции тазовых органов, а также уверенного владения как «сеточными», так и «традиционными» операциями. Знания делают врача свободным в выборе метода лечения, а пациента – довольным результатами.

 

ВЫВОДЫ:

а) Современные и «модные» методики лечения опущения органов малого таза (опущения влагалища, опущения и выпадения матки, цистоцеле, ректоцеле), предполагающие применение специальных синтетических эндопротезов,  КАРДИНАЛЬНЫМ образом отличаются  от традиционного подхода. Если ставить сетки по традиционным принципам – вероятность осложнений крайне высока. 

 

б)  Не стесняйтесь консультироваться у разных специалистов по поводу Вашей проблемы. Второе, третье и даже четвертое мнение может быть весьма полезным. Используйте все имеющиеся у вас инструменты получения информации, включая Интернет.

 

в) Не думайте, что более дорогой эндопротез «сам встанет куда надо». Ставить его будет ваш хирург! 

 

Удачи Вам и будьте здоровы!


 

Задайте вопрос по теме статьи >>> 

 


 


вернуться в раздел